方力争：血脂分层治疗的意义和目标值

中国心血管病来势汹汹，每年死于心血管病的约300万人，总死亡人数中每死亡3人就有1人是心血管病，每天心血管病死亡8200人，每小时心血管病死亡340人。在导致冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）发生的多重危险因素中，高胆固醇是冠心病最重要的危险因素之一。有研究显示，1984-1999年北京市冠心病死亡率增加，其中77%归因于胆固醇水平的增高。因此，胆固醇管理是中国心血管病防治的关键举措。在临床工作中，我们应遵循指南管理胆固醇。

危险评估，因人而异

既往众多血脂异常管理指南均强调根据血脂合适水平指导调脂治疗。2001年美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次报告（ATPⅢ）中提出“虽然明确将降低血低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为降脂治疗的首要目标，但在决定将LDL-C降至何种程度时，需要考虑患者是否同时合并其他冠心病的主要危险因素（包括吸烟、高血压、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、早发冠心病家族史、年龄）。分析这些冠心病的主要危险因素将有助于判断患冠心病的危险程度，并由此决定降低LDL-C的目标值。

《中国成人血脂异常防治指南（2007）》指出，全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。心血管危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行危险性高低分类（表1）。

2009年加拿大发布的血脂异常指南即摒弃“血脂合适水平”描述，更强调根据心血管危险分层指导血脂干预的理念，从而使血脂管理更加具体、合理。贴近临床。

2011年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南，更明确指出，血脂达标要因人而异，明确的“合适范围值”有可能掩盖卒中、冠心病、心肌梗死等风险因素，导致心脑血管疾病发病风险增高。

心血管事件发生率并非取决于个体具有某一危险因素的严重程度，仅仅靠血脂水平化验结果并不能真实反映患者健康水平。因此，取消血脂水平分层，根据危险分层来决定血脂干预强度有着更积极的意义。

提高血脂达标率

2006年第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究，对全国21家省部级医院和6家县级医院2237例正在服用调脂药物的患者进行的调查显示，按照《中国成人血脂异常防治指南（2007）》推荐的LDL-C目标值，总达标率为50%，低危、中危、高危和极高危组达标率分别为91%、77%、49%和38%.危险分层越高者，达标率越低。可见，临床医生对高危人群进行强化调脂的概念尚未充分贯彻到临床实践中。遵循指南，按照血脂分层，规范调脂治疗，对提高达标率至关重要。

高危人群须重点关注降LDL-C达标

《中国成人血脂异常防治指南（2007）》指出，在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。

临床上在决定开始药物调脂治疗及制定达到的目标值时，需要考虑患者是否同时并存其他冠心病的主要危险因素。分析这些冠心病的主要危险因素将有助于判断罹患冠心病的危险程度，由此决定降低LDL-C的目标值。不同的危险人群，开始药物治疗的LDL-C水平及须达到的LDL-C目标值有很大的不同（表2）。

《高血压患者胆固醇管理临床指导建议》中，对高血压患者的LDL-C目标值同样给予明确推荐（表3）。

社区常见的高血压合并≥1个靶器官损害、冠心病、糖尿病和（或）脑卒中的患者均属于高危人群。由于高危人群发生心血管事件的风险更高，因此需要更加积极的胆固醇管理和治疗，须将LDL-C降至2.6 mmol/L（100 mg/dl）以下。