宫口扩张6cm是产程进展的标志

旧金山——加州大学的临床护理学教授兼执业助产士Tekoa King医生在由该校主办的一场围分娩期管理会议上报告称，以宫颈扩张到6 cm作为判断产妇进入产程活跃期的阈值，比传统的4 cm更加准确。
 

King医生表示，过去人们认为宫颈扩张到4 cm是产程活跃期开始的标志，但这种观点存在方法学漏洞，已不适用于当前的产妇群体，近期研究更支持以6 cm作为阈值。“假如沿用4 cm的阈值，一些活跃期产妇可能会被误认为尚处于产程潜伏期。”如果将阈值改为6 cm，势必可延迟或减少硬膜外麻醉的使用，而且有助于降低剖宫产率。
 

4 cm成为产程活跃期标志的历史要追溯到20世纪50年代由Friedman等人开展的两项研究。其中一项研究标绘了500名初产妇分娩时宫颈扩张程度随时间变化的过程。研究者还找出了200名具有“理想产程”的产妇——足月、头位、单胎妊娠。但这些产妇常接受可观剂量的吗啡，可能用或未用产钳，“放在今天，这些产妇可远远谈不上‘理想’”。
 

通过对比这两个队列，半个世纪前的这些研究者发现，“理想”组产妇的产程更短。他们的结论是，宫缩超过24 h的产妇为潜伏期延长，产程活跃期的宫颈扩张最低速度为1.2 cm/h。由此形成的“Friedman曲线”成为了此后沿用数十年的产科教条的基础，即产妇宫颈扩张速度达到至少1 cm/h才算进入产程活跃期。
 

更近期的数据显示，“假如你以小于2 h的间隔时间更频繁地检测产妇，就会得出一条与Friedman曲线不同的曲线。我们大概应该在宫颈扩张不足6 cm时采用明显大于2 h的检测间隔时间，而在扩张达6 cm直至开全的过程中采用略小于2 h的检测间隔时间”，具体取决于是否还有其他的检测指征。


Tekoa King医生

2002年Zhang等人开展的一项研究纳入了1,329名足月、单胎、头位、胎儿体重正常、产程自发、经阴道分娩的初产妇。该研究采用了与Friedman不同的方式，检测的是宫颈扩张每增加1 cm所需的时间，而不是从4 cm扩张至10 cm所需的时间，然后计算每扩张1 cm的平均时间。结果显示，在宫颈扩张至7 cm之前产程进展的速度很慢，并不存在减速期，最慢的正常扩张速度小于1 cm/h，扩张速度具有很宽的波动范围(Am. J. Obstet. Gynecol. 2002;187:824-8)。
 

例如，从6 cm增至7 cm平均需要略多于半小时，但波动范围为0.2 h~超过2 h。King医生指出：“在从6 cm扩张至7 cm或从7 cm扩张至8 cm的过程中，宫腔内究竟在发生什么呢？答案是内旋转。我们常常会忘记内旋转和下降程度是进展性的，而我们只是盯着宫颈扩张，结果对看似‘产程停滞’实则产程进展正常的产妇实施了剖宫产。”
 

King医生随后引用了2010年一项研究的分析数据。该研究纳入了超过5万名单胎、头位、产程自发、经阴道分娩且“结局正常”的产妇。研究者也采用了“反复检测”方法估算产程曲线，并重新定义了“正常”。结果显示，宫颈扩张的中位速度为2 cm/h，最慢的正常扩张速度为0.4 cm/h(Obstet. Gynecol. 2010;116:1281-7)。
 

Friedman曲线上所谓的拐点(或产程活动期的起始点)为宫颈扩张4 cm时。而Zhang的曲线提示，产程开始加速的拐点是宫颈扩张6 cm时。“这就是今日真实世界的情况，而我们还在采用4 cm这一阈值，还在把产程活跃期按照潜伏期来处理。”
 

Zhang的研究带给我们的另一个启示是，宫颈扩张的进展会越来越快，而不是稳定在1 cm/h。
 

Zhang等人还报告，接受引产的产妇40%在宫颈扩张至4 cm时接受了剖宫产。King医生指出，“这很可能是我们亟需注意的一点”，在宫颈扩张不足6 cm的情况下实施的剖宫产太多了。“如果我们对引产的产妇更有耐心，就能减少不必要的剖宫产。”
 

近期还有一些数据显示，与产程自发的产妇相比，接受引产的产妇明显需要更多的时间才能达到6 cm的宫颈扩张程度，但在达到6 cm后，二者的进展速度是相似的(Obstet. Gynecol. 2012;119:1113-8)。

另一项研究提示，假如有剖宫产史的产妇想争取经阴道分娩，应采用与无剖宫产史的产妇相同的产程进展曲线(Obstet. Gynecol. 2012;119:732-6)。

与20世纪50年代相比，多种影响产程进展的临床因素也发生了变化。如今美国有更多的产妇属于肥胖人群。高体重指数(BMI)可延长产程中宫颈扩张的时间。“我们可能需要建立针对这一人群的新产程曲线。”
 

King医生报告称无相关利益冲突。
 

Use 6-cm dilation to judge labor progress
SAN FRANCISCO – A threshold of 6-cm cervical dilation is more accurate than the conventional 4 cm to determine when a woman enters the active phase of labor, a reevaluation of evidence suggests.
The historical evidence behind the commonly used assumption that 4-cm dilation signals the start of active labor contains methodological flaws, doesn’t match today’s population of pregnant women, and is contradicted by more recent studies supporting the 6-cm threshold, Tekoa King, C.N.M, Ph.D., said at a meeting on antepartum and intrapartum management sponsored by the University of California, San Francisco....