CIHFC 2016：张宇辉：中国心衰诊疗的现状及NT-proBNP的临床应用（下）
2016-03-17 小M MedSci原创
当今世界上最好的心血管医生Eugene Braunwald教授曾评价：心力衰竭是心脏病最后的战场。心衰是一个与时俱增的疾病，随着年龄的增长，心衰的发病率也会逐渐增高，而当今世界处于一个全球老龄化的状态中，因此临床医生需要更深入地认识与诊治心衰。那么中国心衰诊疗的现状是怎样的呢？ 3月12日，在中国国际心力衰竭大会新闻发布会上，来自中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心的本届大会秘书长、张
当今世界上最好的心血管医生Eugene Braunwald教授曾评价：心力衰竭是心脏病最后的战场。心衰是一个与时俱增的疾病，随着年龄的增长，心衰的发病率也会逐渐增高，而当今世界处于一个全球老龄化的状态中，因此临床医生需要更深入地认识与诊治心衰。那么中国心衰诊疗的现状是怎样的呢？
3月12日，在中国国际心力衰竭大会新闻发布会上，来自中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心的本届大会秘书长、张宇辉教授做了题为《中国心衰诊疗的现状及生物标志物NT-proBNP检测在临床诊疗中的应用》的演讲。以下是小编整理的主要内容：
“一、心力衰竭概述”和“二、NT-proBNP的生物学特征”的具体内容请参考“【CIHFC 2016】张宇辉：中国心衰诊疗的现状及NT-proBNP的临床应用（上）”
三、NT-proBNP对急性心衰的诊断和预后评估
1.NT-proBNP用于急性心衰的诊断：
（1）首先，疑似急性心力衰竭的症状和体征
（2）其次，病史、体检、心电图、胸片以及NT-proBNP检测
根据NT-proBNP的数值，推测患者是否发生了AHF：
（1）若NT-proBNP<300ng/L，则心衰的可能性很小。建议评估非心源性的呼吸困难原因；预后较好
（2）若NT-proBNP在300-10000ng/L（灰区），则可能为心衰。需要结合临床症状适当诊断和治疗；可能早期出院
（3）若NT-proBNP在300-10000ng/L间，但>按年龄调整的阳性临界值，则很可能是心衰。应对其进行进一步检查，按需分类治疗
（4）若NT-proBNP>10000ng/L，则很可能为心衰，且是严重心衰。此时应对患者进行入院严密监测
2.急诊中如何解读NT-proBNP值
（1）肾功能不全患者，纳入截断值应为1200ng/L（2014年心衰指南，Ⅰ级推荐，A类证据）
（2）轻微肾功能不全是，影响不大；肾功能不全明显（eGFR<60）时，NT-proBNP水平与肾功能成反比，BNP/NT-proBNP对肾功能的依赖程度一致。
肾功能不全（eGFR<60）患者的诊断如下表所示：
3.NT-proBNP连续检测可更好判断急性心衰预后（Ⅰ级推荐，A类证据）
很多研究提示：住院期间NT-proBNP显著升高、居高不降，或降幅<30%，均预示再住院和死亡风险增加。
特别是当NT-proBNP>5000ng/L时，提示患者的近期再住院和死亡风险是很高的；当NT-proBNP>1000ng/L时，提示AHF患者的远期再住院和死亡风险是较高的。
4.急性心衰（AHF）小结：
(1)应用于急性心衰的诊断：NT-proBNP是诊断AHF的可靠因子（Ⅰ级推荐，A类证据）
排除AHF，推荐NT-proBNP<300ng/L；
按年龄分层提升了NT-proBNP的整体预测性能，推荐使用ICON试验中高效的三界值450/900/1800ng/L。
(2)更好判断急性心衰预后：NT-proBNP是评估AHF预后的有力指标（Ⅰ级推荐，A类证据）
高的NT-proBNP值预示不良的AHF预后；
短期预后界值推荐5000ng/L，长期预后界值推荐1000ng/L。
(3)指导AHF的住院治疗：NT-proBNP可用于指导AHF的住院治疗
判断治疗的效果，一方面是根据患者症状及体征的减轻或消失；另一个方面就是根据NT-proBNP的下降水平：急性不稳定心衰治疗后，NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标，而且预后比NT-proBNP一直居高不下的患者的预后更好。
四、NT-proBNP用于慢性心衰管理
1.连续监测NT-proBNP可判断CHF预后情况
慢性心衰的管理，有利于患者接受长期规范化诊治，进而减少HF患者的再住院率和降低其死亡率，改善生活质量。
目前国外正在进行用NT-proBNP连续监测判断心衰预后情况的研究，如Val-HeFT研究。
定期的监测NT-proBNP有利于医生获取HF患者出院后的病情。比较CHF日常的NT-proBNP水平和住院时的NT-proBNP水平，还有利于医生对CHF患者住院时的治疗选择。
2.NT-proBNP指导CHF的治疗
NT-proBNP对CHF效果的评估、以及指导CHF的治疗的证据不是特别多，尚有争论，国外目前关于这方面的研究大致只有4个，但是这些研究的结果并不一致。
下图是PROTECT研究（4个研究之一）
3.NT-proBNP对慢性稳定性心衰治疗监测小结：
（1）2014心衰指南推荐血浆NT-proBNP为CHF的常规检查（Ⅰ级推荐，A类证据）
（2）NT-proBNP<125ng/L时，不支持慢性心衰诊断；NT-proBNP>125ng/L时，与CHF的严重程度相关（Ⅰ级推荐，A类证据）
（3）NT-proBNP指导的心衰治疗，降低<75岁患者的死亡率，降低中期（9-15个月）心衰住院风险（Ⅱa类，B级）
五、NT-proBNP的其他应用
NT-proBNP除了指导心衰病人的诊治，还指导冠心病、肺栓塞、感染等很多的疾病的诊治。因此，NT-proBNP被许多科室的医生使用，但是NT-proBNP的使用是把双刃剑：一方面，可以更方便医生对疾病的诊治；另一方面，却会给医生带来许多误导，需要医生更严谨仔细的分析判断。
例如对于冠心病患者来说：
（1）NT-proBNP水平升高与预后不佳相关（心梗、心梗合并心衰同样有意义），因为他们会导致心肌缺血，心脏张力增高，但是此时NT-proBNP的增加应该没有心衰造成的增加高。
（2）NT-proBNP与死亡率和未来HF发生强烈相关
（完）
想知道更多关于心衰标志物的新进展的内容吗？3月11日，在2016中国国际心力衰竭大会上，张宇辉教授还做了《标志物在心力衰竭中应用及进展》的演讲。敬请期待MedSci小编整理的“【CIHFC 2016】张宇辉：标志物在心力衰竭中应用及进展”。
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