择期手术患者术前禁食禁饮时间的研究进展
2014-02-17 秦薇 中华护理杂志
择期手术前禁食禁饮是为了减少胃内容物的容量和酸度，预防麻醉期间的呕吐和误吸。目前，我国教科书仍沿用传统观点：成年择期手术患者术前禁食8~12h、禁饮4h。但近年来临床发现，术前实际禁食时间>10h、禁饮时间>6h会导致患者发生口渴、饥饿、焦虑、脱水、低血糖等不良反应。因此，美国麻醉医师协会（ASA)和快速康复外科（ERAS)分别在1999年和2012年修订了术前禁食指南，缩短术前禁
择期手术前禁食禁饮是为了减少胃内容物的容量和酸度，预防麻醉期间的呕吐和误吸。目前，我国教科书仍沿用传统观点：成年择期手术患者术前禁食8~12h、禁饮4h。但近年来临床发现，术前实际禁食时间>10h、禁饮时间>6h会导致患者发生口渴、饥饿、焦虑、脱水、低血糖等不良反应。
因此，美国麻醉医师协会（ASA)和快速康复外科（ERAS)分别在1999年和2012年修订了术前禁食指南，缩短术前禁食禁饮时间，尤其是透明液体的禁饮时间。我国部分医疗单位也尝试将新的禁食方案付诸实践，但临床应用现状并不容乐观。本文就近年来国内外术前禁食禁饮研究进行综述，以期为临床护理工作提供参考。
1.术前禁食禁饮的历史溯源
1946年，Mendelson报道，麻醉期间误吸液量>0.4ml/kg、pH值<2.5的胃内容物即可诱发致命的Mendelson综合征，即误吸综合征。原因是由于全身麻醉状态下喉反射被抑制，导致误吸的发生率升高。因此，临床上开始提倡午夜禁食禁饮，以确保麻醉安全，这个概念也一直延伸到择期手术。
目前认为麻醉期间发生反流、误吸的主要原因是麻醉后贲门括约肌松弛，导致胃内容物反流，此种情况更易发生于急诊、孕妇、胃肠道梗阻等患者。随着麻醉技术的不断提高，临床上误吸综合征已极少发生。Morow报道，Scandinavian教学医院麻醉误吸发生率为（0.7-4.7)/万；
Norwegian医院为2.5/万；MayoClinic成人和儿童的麻醉误吸率较为接近，成人3.1/万、儿童3.8/万。
现代生理学研究发现，不同食物的排空速度不同。水的排空最快，摄人Ih后约95%已被胃排空；其次为固体食物，需要转变成液态形式后才能排空，一般为4-6h；脂肪类食物胃排空最慢。这为临床上缩短术前禁食禁饮时间，尤其是缩短透明液体的禁饮时间提供了生理学依据。
2.长时间禁食禁饮对机体的影响
曹路英等调查了我国骨科择期手术患者，发现术前实际禁食时间为12~20h、禁饮为4-10h，明显长于传统规定时间。而接台手术患者的现状更不容乐观，梁淑玲发现，大部分接台手术患者的术前禁食时间为14-16h，最长为21h；禁饮时间则更长，为12-14h，最长为1%。
机体在禁食禁饮状态下血糖下降，导致胰岛素分泌减少，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加，使糖原分解加速，糖生成增加。长时间禁食禁饮促使肌蛋白动员、肝糖异生活化，糖生成增加，以补充血糖。体内脂肪分解增加，成为机体最主要的能量来源。因此，在禁食的早期，如能及时补充葡萄糖，可明显减少蛋白质的异生，节省蛋白质；而且，补充葡萄糖还可以防止脂肪分解产生酮症，降低酸中毒的发生率。
对机体而言，手术是一种创伤，可导致术后产生胰岛素抵抗。在不复杂的择期腹部手术后约持续2周，尤其在术后第1~2天表现较为强烈，与手术的强度直接相关，甚至也发生在小手术患者。而且，术前长时间禁食禁饮可进一步促使术后胰岛素抵抗的发生，增加手术创伤的代谢性应激，影响组织修复和切口愈合，降低机体抗感染的能力。因此，在长时间禁食禁饮的应激状态下进行有创手术，易出现血流动力学紊乱、发生虚脱甚至休克。长时间禁食禁饮是否适合所有的手术患者已遭到越来越多的质疑。
3.缩短禁食禁饮时间的研究探索
为了不增加麻醉的风险，患者又可以在舒适状态下接受手术治疗，寻找合理的禁食禁饮时间，国内外的医务人员进行了大量的临床研究。Dalal等通过临床实践证实，胃内容物的量^pH值与禁食时间长短之间并没有特别紧密的关￥，给患者术前2h口服150ml的水，麻醉插管后发现，饮水组胃液量[(5.5±3.7)ml]比半夜禁食组[(17.1±8.2)ml]更少，两组胃液的pH值类似。因此，长时间禁食并不会增加胃液的pH值，而饮水既能稀释胃酸，又能刺激胃排空。
徐海英等将术前口服糖水的量增加至300ml，与对照组相比，也未增加术中误吸的发生率。由于长时间禁食禁饮会引起血液的浓等？将手术患者术前禁饮时间由传统的4h缩短至2h，并减少使用泻药，明显减少了患者在手术开始时身体总水分的丢失。一项包括38个随机对照试验的rneta分析也显示，与传统的半夜禁食相比较，没有证据显示缩短术前禁食时间会增加麻醉期间反流和误吸的风险。
为了使患者在手术前处于良好的机能状态，Yagmurdur等在缩短禁食禁饮时间的基础上，术前给患者口服葡萄糖或含碳水化合物的饮料，明显改善了患者的口渴、饥饿等不适感，维持了平均动脉压的稳定，增加了血糖和胰岛素的浓度。国内医务人员在改善患者术前代谢方面也进行了较多研究，得出了类似的结论。因为碳水化合物饮料的能量类似混合膳食的水平，可以使患者在经受手术创伤前储备一定的能量，促进内源性胰岛素的释放，减轻了术后胰岛素抵抗。
Perrone等尝试术前给患者补充乳清蛋白，不仅有效地降低了C反应蛋白、C反应蛋白/白蛋白的值，也减轻了术后急性期反应和胰岛素抵抗，有效地帮助控制了血糖。当血糖控制后，围手术期并发症的发生率也显著降低研究人员不断探索术前可给予的透明液体，新的方案还包括氨基酸类（谷氨酰胺)或肽类（大豆肽类）。
Henriksen等研究发现，碳水化合物组（12.5g/100ml碳水化合物饮料）和碳水化合物加肽类组（12.5g/100ml碳水化合物加3.5g/100ml水解大豆蛋白）在胃排空时间上无差异。Lobo等将谷氨酰胺和碳水化合物加人300-400ml的水中，基于胃排空时间，健康志愿者饮用此混合液体3h后，胃内容物状态可恢复至初始基线水平。
当然，大部分的临床研究还是基于择期、无严重器官功能障碍的患者，他们在麻醉期间反流、误吸的风险并不高。冯丽等[35]还将研究范围扩展到了65岁以上的老年患者，术前2h给予口服糖水或围手术期给予二甲双胍，发现能降低老年患者腹部手术后胰岛素抵抗，围手术期并发症的发生率也显著降低。
大量临床实践证明，缩短术前禁食禁饮时间本质地改善了手术患者的临床结局，并发症减少了大约50%，术后恢复时间和住院时间也相应减少。
4.术前禁食新指南
基于随机对照研究和循证医学的证据，1999年，美国麻醉医师协会(ASA)重新修订了术前禁食指南，要求缩短禁食禁饮时间，特别是缩短透明液体的摄入时间，让患者在舒适而又不增加麻醉风险的状态下接受手术。指南规定，任何年龄患者术前2h可以进不含酒精、含少许糖的透明液体，如清水、茶、咖啡、果汁等；成人和儿童术前6h可进易消化食物，如面包、牛奶等，术前8h可进正常饮食。
2012年，快速康复外科(ERAS)指南也公布，择期结直肠手术患者麻醉诱导前禁固体食物6h、禁透明液体2h，非糖尿病患者术前口服含碳水化合物的液体都是循证医学的强烈推荐等级。
2013年关于3种手术(结肠切除术、直肠/骨盆手术、胰十二指肠切除术）围手术期新指南也指出，几种传统的围手术期处理，例如：手术前的肠道准备、常规整夜禁食、常规使用鼻胃管3个传统的术前准备，所有循证医学证据都不支持，甚至是强烈反对使用。
新的禁食方案适用于大多数择期手术患者，但是对于急诊手术患者仍建议术前严格禁食禁饮。重要的是，择期手术前禁食固体食物6~8h是强制性的，而且，饮用碳水化合物的时间极限是术前2h。患者如果有任何胃肠活动紊乱，例如胃肌轻瘫、胃肠道梗阻、胃食管反流、病态肥胖症等，都是新指南的禁忌证，术前仍需常规禁食禁饮。
5.展望
尽管大量证据显示，缩短术前禁食禁饮时间是安全有益的。但是，由于国内还暂无权威的指南，大部分医院临床实际应用还基本执行传统的禁食方法，甚至更长。我们仍然需要有足够的循证医学证据，特别是多中心大样本的研究，来支持新的术前禁食方案，并制订出适合中国国情的新的术前禁食指南。
术前禁食的代谢性基础研究和临床实践都有待于与国际接轨，特别是对于一些特殊人群，如糖尿病等代谢性疾病、老年人、小儿、ASAin-iv的患者仍需要临床进一步探索更好的禁食方案。
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