J Shoulder Elbow Surg：尺骨冠突前外侧骨折分离一例

尺骨冠突是尺骨近端前面的骨性突起，与肱骨滑车相关节，是稳定肘关节的一个重要结构，既可以防止肘关节后脱位，也是对抗肘关节伸直位时发生肘内翻的重要因素。

Regan和Morrey将尺骨冠突骨折分为三型：I型为冠突尖部撕脱性骨折，II型为骨折块小于冠突的50％，III型为骨折块大于冠突的50％。三型均为横形骨折，且穿过冠突的冠状面。据统计，Regan-Morrey三型（I、II、III）骨折合并肘关节脱位或肘关节周围其它骨性损伤的机率分别为14%、56%、80%。有报道称，屈曲位的（旋转）剪切力、伸直位的轴向负荷、肘关节的过度伸展是冠突骨折的重要损伤机制。随后，O’Driscoll 等改进了Regan—Morrey分型：I 型为冠突尖部横形骨折，II 型为冠突前内侧骨折，III 型为冠突基底部骨折。

本文报道了一例很有价值的冠突骨折：冠突前外侧移位性骨折，不伴有韧带撕裂伤。

病例报告

一名39岁女教师因“从马上跌落摔伤右臂”来我院急诊，右手臂着地的具体机制不详，病人诉无肘关节脱位或自发复位，早期的体格检查显示肱骨外上髁和桡骨小头压痛明显。患者因疼痛肘关节活动明显受限，未见相关的神经血管损伤。

早期拍摄X线示：肘关节无移位（脱位），肘窝前可见一撕脱性骨块，骨折块可能来自尺骨冠突或桡骨头（图1）。CT平扫示：冠突前外侧面撕脱性骨折，骨折块约占冠突大小的40%；冠突前内侧面完整，上尺桡关节无损伤（图2、图3）。肘关节MRI示：肌腱、韧带未见损伤；桡骨头无骨折，桡骨环状韧带未见损伤。

Figure 1 (A) Anteroposterior and (B) lateral plain radiographs of the right elbow demonstrate a bony fragment lying in the right antecubital fossa.

图1 右肘的正位和侧位平片显示：右肘窝前可见一骨折块。

Figure 2 A 3-dimensional reconstruction from the computed tomography scan of the right elbow demonstrates the fragment has arisen from the anterolateral aspect of the ulna coronoid process.

图2 右肘关节CT三维重建显示：尺骨冠突前外侧面骨折。

Figure 3 Two coronal 2-dimensional computed tomography images of the patient’s right elbow (note: the patient was unable to fully extend her arm during the scan). The left image demonstrates the integrity of the proximal radioulnar joint, and the right image shows the loss of the anterolateral aspect of the coronoid process and the integrity of the remaining coronoid process.

图3 右肘关节冠状面二维CT扫描图显示﹙注：检查时患者无法完全伸直手臂﹚：左图显示近端尺桡关节的完好，右图显示冠突前外侧面缺损、剩余冠突完好。

进一步的体格检查显示：冠突前内侧面完整，肘关节结构完好稳定，内外侧副韧带无损伤，活动无受限。结合临床表现及影像学检查考虑保守治疗：右肘跨关节外固定架固定制动，11天后开始做轻微的肘关节活动。拆除外固定架后患者右肘关节屈曲活动范围为30°~140°，旋转功能正常。伤后4周，患者右肘关节的被动性和主动性屈曲活动范围为20°~140°，且不伴有关节局部疼痛。

伤后18个月电话随访结果显示患者对其右肘关节活动范围及功能恢复情况满意，无其他并发症出现。未再进行正常功能性评估。

讨论

这是一个采用保守治疗获得成功的尺骨冠突前外侧移位性骨折的病例，该骨折可能属于O’DriscollI型的第2亚型（累及冠突大于2mm）。

尺骨冠突骨折很少单独发生，通常伴有肘关节脱位或肘关节周围其它骨性损伤。肘关节的稳定性是决定治疗方案的关键因素，通常，冠突前内侧面骨折、Regan-Morrey III型骨折提示肘关节不稳定。两项关于Regan-Morrey III型骨折分离的研究报告主张切开复位内固定术，但目前Regan-Morrey II型骨折的治疗方案仍然存在着争议。

尺侧副韧带前束、肘关节前关节囊和肱肌三者附着于尺骨冠突，共同维持肘关节的稳定。Ablove等人通过尸体解剖发现，冠突尖部到关节囊附着点的平均距离为2.36mm（2.05-3.11mm），因此，在这个范围内都属于Regan- Morrey I型骨折或O’Driscoll I型骨折或O’Driscoll I型中的第II亚型骨折。肘关节囊斜束和横束对肘关节伸展位的稳定性极为重要。研究还显示冠突的平均高度为16.98mm（范围，13.90-19.56mm），冠突尖到肱肌止点的平均距离为10.13mm（范围8.28-13.17mm）。肱肌位于肘关节前方，作为前柱防止肘关节后半脱位，因此累及肱肌止点的骨折可能属于冠突Regan- Morrey III型骨折或O’Driscoll III型骨折。

早期研究显示，尺侧副韧带前束止于冠突结节前内侧面，在对抗肘外翻应变方面具有显著的机械优势。此外，肘关节从完全伸展到屈曲120°尺侧副韧带前束的长度增加了18%，提示在肘关节范围内运动时尺侧副韧带前束抵抗肘外翻应变的作用有所增加。O’Driscoll II型、III型骨折和Regan-Morrey III型骨折预提示尺侧副韧带前束严重损伤。

Morrey等人对骨性关节、关节囊和尺侧副韧带在肘关节稳定性中发挥的作用做了进一步的研究，结果显示：在肘关节伸直位，牵拉应力主要由前关节囊控制，内翻应变主要由骨性关节和前关节囊控制，外翻应力由尺侧副韧带、前关节囊和骨性关节共同控制；在肘关节屈曲位，牵拉应力主要由尺侧副韧带控制，内翻应力主要由骨性关节控制，外翻应力由尺侧副韧带和骨性关节控制。然而并未提及通过对抗各种负载维持肘关节稳定的骨性关节的具体结构。还应指出，该研究资料仅搜集了4具尸体标本的数据。

我们报道了尺骨冠突骨折的另一种亚型，该病例是一种稳定性骨折，这可能与以下两个因素有关：第一，骨折块仅占冠突的40%，冠突前内侧面完整，而完整的冠突前内侧面保留了功能完好的尺侧副韧带前束；第二，一般情况下，占冠突尖40%的骨折块不会累及肱肌的止点，因此，在此类骨折中，肘关节稳定装置中唯一受累的软组织是关节囊。尽管目前还缺少关于此类损伤的报道，但该病例中肱肌止点并未受累（图4），因此手术治疗的价值较小。根据上述肘关节稳定机制，该冠突骨折病人在右肘关节伸直位应该出现内翻应力和牵拉轴向应力的不稳定，但这并未在该患者身上表现出来。这可能与患者尺骨冠突前内侧面和关节囊止点的完好有关。

Figure 4 An illustration represents the fracture site and its proximal relationship to the brachialis muscle insertion on the ulna.

图4 插图显示骨折部位及其与肱肌在尺骨上止点间的关系

结论

对于冠突骨折的病人，我们建议在临床检查后给予合适的影像学检查，以准确的判断骨折的类型及肘关节周围韧带的完整性。CT扫描和三维重建是最好的诊断工具。详细了解冠突的解剖结构及冠突的肌肉韧带止点有利于临床医生评估肘关节的稳定性，并指导进一步的治疗。

原始出处：

Butler DP1, Alsousou J, Keys R.Isolated anterolateral fracture of the coronoid process of the ulna: a case report.J Shoulder Elbow Surg. 2011 Mar;20(2):e1-4. doi: 10.1016/j.jse.2010.08.018.