大家来找茬：这5个高血压处方有哪些不合理的地方？
2019-05-09 黎春辉 中国医学论坛报今日循环
高血压是心内科最为常见的疾病之一，虽然高血压最新指南及大规模的临床试验提供了许多成熟的治疗方案，但很多临床医师在用药时仍存在一些误区，有些不合理处方中范的错误看似很“低级”，但是却可能给患者带来不可预知的后果。今天分享的5个不合理处方，都是高血压患者的用药案例，希望能给大家一些提醒和启发。
1
处方资料
患者男，49岁
处方药物：硝苯地平缓释片20 mg×30片
用法：10 mg，tid，口服
分析
硝苯地平缓释制剂掰开给药，破坏药物的缓释结构，使药物失去缓释作用，造成药物浓度瞬间升高、药物作用持续时间短、血压波动，对治疗不利。
建议
缓释制剂为长效制剂，作用维持有效血药浓度可达12个小时，一天两次给药即可。因此，应给予患者10 mg的缓释片。
不合理处方类型
用药方法不当
2
处方资料
患者男，65岁
个人史：嗜烟酒
查体及辅助检查：血压180/115 mmHg；BMI 29.50 kg/m2；心电图示左心室肥厚。空腹血糖5.8 mmol/L；尿蛋白（＋），尿酸410 μmol/L；低密度脂蛋白胆固醇3.1 mmol/L。
用药：酒石酸美托洛尔25 mg，口服bid+氢氯噻嗪25 mg，口服bid。
诊 治 经 过 ：患者血压控制不理想，维持在 150/100 mmHg左右。1 周后复查空腹血糖 6.8 mmol/L，尿酸460 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.40 mmol/L。
分析
β受体阻滞剂酒石酸美托洛尔和利尿剂氢氯噻嗪，二者联用后可引起血糖、血脂升高，并诱发高尿酸血症和肾脏病变；同时，还可降低人体对胰岛素的敏感性，增加体重。对于老年人及合并上述症状者联用β受体阻滞剂与利尿剂时应谨慎。指南指出，无并存疾病的老年高血压不宜首选β受体阻滞剂。老年高血压推荐钙离子拮抗剂（CCB）、噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
建议
为不影响患者血糖、血脂代谢，应停用β受体阻滞剂，并将氢氯噻嗪的使用剂量改为12.5 mg/d。氯沙坦钾降压起效缓慢，与其联用降压效果可加倍。此外，还可联用硝苯地平缓释片20 mg，口服bid + 辛伐他汀 10 mg，qn。同时，还应控制血糖、戒烟限酒、低盐饮食并控制体重。对于极高危患者，还可联用阿司匹林，以预防心脑血管疾病的发生。
不合理处方类型
药物选用不恰当
3
处方资料
患者男，68岁
用药：地高辛0.125 mg，qd+酒石酸美托洛尔50 mg，口服，bid+氢氯噻嗪12.5 mg，口服，bid酒石酸美托洛尔的使用剂量应从6.25 mg或12.5 mg开始，每隔2~4周将剂量加倍，直至最大耐受剂量。
分析
β受体阻滞剂可使支气管痉挛，加重气道阻塞并引发严重呼吸困难。因此，老年心衰合并COPD者不宜应用。高血压合并心衰患者首选ACEI类药，单用或与利尿剂、强心苷类药联用可提高患者的生存时间并降低死亡率。
建议
由于 ARB 类药对肾素-血管紧张素系统阻滞完全且无咳嗽等副作用，故合并COPD者宜选用此类药。该患者应停用酒石酸美托洛尔，改用缬沙坦 80 mg，口服，qd。
不合理处方类型
药物选用不恰当
4
处方资料
患者女，38岁
诊断：慢性肾功能不全，肾性高血压
治疗经过：血压 190/100 mmHg，蛋白尿（+），尿素氮15.6 mmol/L，尿酸440 μmol/L，肌酐350 μmol/L。医嘱予口服美托洛尔50 mg，bid + 厄贝沙坦150 mg，qd + 速尿片 20 mg，bid三药联合降压，血压在 150~160/90~95 mmHg左右，控制不佳。
分析
美托洛尔为β受体阻滞剂，可使心肌收缩力减弱、心率减慢、外周血管收缩，存在增加心脏后负荷、减少肾血流灌注及对糖、脂代谢不利等影响，对肾性高血压控制不利。
建议
药师建议停用美托洛尔，改用钙拮抗剂左旋氨氯地平5 mg，qd或α、β受体阻滞剂卡维地洛。钙拮抗剂扩张外周血管作用强、降压效果确切，可减少肾小球硬化，改善健存肾单位高代谢状态，并阻止钙离子进入肾细胞内导致损害，还可减少血管紧张素Ⅱ和去甲肾上腺素对肾脏的损害。由于左旋氨氯地平半衰期长、起效较慢，在治疗初始可用尼群地平10 mg，tid加强降压 ，待 患 者 血 压 降 至 140/85 mmHg后再改用左旋氨氯地平。
卡维地洛为α、β受体阻滞剂，同时阻断α1、β1、β2受体，克服了传统β受体阻滞剂对心、肾及糖、脂代谢的不良效应，作用时间长，在有效降压的同时还能维持肾血流量、减少蛋白尿，对肾脏有保持作用。
患者转归
患者改用左旋氨氯地平5 mg，qd，用药1周后血压控制在130/80 mmHg，肾功能有所改善。
不合理处方类型
药物选用不恰当
5
处方资料
患者男，48岁
诊断：高血压，胃溃疡
用药：奥美拉唑 20 mg，口服，bid + 硝苯地平缓释片20 mg，口服，bid
分析
奥美拉唑的强烈抑酸作用可造成胃内环境偏碱。而缓控释制剂受环境pH值影响较大，偏碱性环境可使缓控释系统受到破坏，导致硝苯地平溶出加快，其药理作用增强并失去长效缓释的作用，造成患者血压波动。
建议
该患者应改用枸橼酸铋钾110 mg，一天 4 次。2 天后患者血压控制平稳。
不合理处方类型
药物联用导致疗效降低
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3. 肾功能不全，ARB也得换呀。
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