青年有“例”量 --2018年CKD营养与代谢高峰论坛深度解读

在2018年CKD营养与代谢高峰论坛的第四部分--青年有“例”量中，天津医科大学第二医院肾内科姜埃利教授和广东省人民医院肾内科梁馨苓教授共同担任主持，厦门大学附属中山医院肾内科关天俊教授、哈尔滨医科大学附属第二医院肾内科任野萍教授和中山大学附属第五医院肾内科王成教授组成点评专家组，对每个病例分享进行精彩点评。上海市第十人民医院肾内科秦岭医生，解放军第二0二医院肾内科李琳医生，首都医科大学附属复兴医院肾内科丁瑞恒医生，青岛大学附属医院肾内科蒋伟医生，浙江省舟山医院颜思诗医生和四川大学华西医院肾脏内科于洋医生分别在大会上分享了真实的临床病例，着重讨论营养治疗在慢性肾病中的应用，突出了在慢性肾病管理中营养治疗的关键位置。

低蛋白饮食配合ɑ-酮酸在腹透患者中的应用

（上海市第十人民医院肾内科秦岭医生）

在演讲中，秦岭医生例举了一位59岁的患者，该患者被诊断为糖尿病肾病（CKD5期）、高血压病3级（高危）、肾性贫血和高脂血症。治疗方法为进行腹透置管术并于2周后开始腹膜透析。透析后，建议患者采用优质蛋白饮食（0.8-1.0g/kg/d）配合复方α-酮酸（开同®）治疗，同时并入降压药和降血糖药物。

近四年的随访结果表明，病人各项病理指标，包括血清白蛋白、血红蛋白及24小时尿量等逐步改善。

秦岭医生认为，0.6-0.8 g/kg/d的低蛋白饮食摄入在营养方面是安全的，不会导致营养不良。而低蛋白饮食联合复方α-酮酸（开同®）在腹膜透析的慢性肾病患者中极具优势，包括有利于保护残余肾功能，抑制小分子溶质转运率，改善腹透患者血浆氨基酸谱和改善腹透患者炎症反应和胰岛素代谢。

饮食有节

（解放军第二0二医院肾内科李琳医生）

李琳医生分享了一位31岁的男性患者，该患者存在大量蛋白尿（14.00g/d）但不伴有低蛋白血症，同时患者血脂、尿酸水平增高。评估营养状态后，医生限定其从事轻体力劳动，并对其营养摄入严格要求，规定蛋白摄入量为0.6g/kg/d。

近4年的随访结果表明，患者的病理指标包括血红蛋白及白蛋白等逐渐得到改善。同时，经过对患者营养治疗作分析回顾，李琳医生认为对于高血压和水肿的患者营养应限制盐的摄入（3-5g/d的氯化钠），对非糖尿病肾病者，进入4期后进一步应减至0.6g/kg/d。

李琳医生最后强调，低蛋白饮食合并复方α-酮酸（开同®）治疗可改善代谢性酸中毒，同时可减少蛋白尿、纠正内分泌紊乱如继发性甲状旁腺功能亢进，达到延缓慢性肾衰的进程。因此，低蛋白饮食在慢性肾病的治疗意义不可小觑。

例证践行，肾重而道远

（首都医科大学附属复兴医院肾内科丁瑞恒医生）

丁瑞恒医生分享了一位83岁高龄患者，被诊断为多种疾病，主要包括慢性肾脏病5期，糖尿病肾病及肾性贫血等。其主要治疗方案定为低盐低脂糖尿病饮食、鼻饲饮食、血液透析、降压等，配合费瑞卡®增加能量摄入，同时配合复方α-酮酸（开同®）、络活喜等药物治疗。

丁医生为患者制定了详细的营养配方，经数月严格的营养治疗方案治疗后，患者病理指标白蛋白及血红蛋白水平得到改善，血脂逐渐降低。

CKD患者普遍存在脂质代谢异常，而优质脂肪的补充可改善脂质代谢紊乱。CKD患者能量供给不足时，组织蛋白合成无法顺利进行。费瑞卡®含优质脂肪，可提供充足的热能，从而提高蛋白质的利用率，改善患者的营养状况。因此，提供充足的热能和酮酸，可以保证体内的蛋白质合成，患者存活率增加。

最后，丁瑞恒医生总结道，CKD患者透析后需摄入优质蛋白，此时配合复方α-酮酸（开同®）及费瑞卡®具有治疗意义。增加优质脂肪摄入，减少糖的供能，纠正CKD患者PEW状态大有益处。

碳酸镧管控透析患者血管钙化风险---临床病例分享

（青岛大学附属医院肾内科蒋伟医生）

蒋伟医生分享了一位58岁的男性患者，两年前出现双下肢多发皮肤溃破，后被诊断为慢性肾衰竭（CKD5D期）、慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）及钙化防御。医生的治疗方案为药物治疗，即口服碳酸镧（500mg，3次/日）。

碳酸镧是不含钙的高效磷结合剂，动物研究表明，碳酸镧可显著抑制钙在主动脉沉积、延缓动脉中层钙化。临床研究表明，碳酸镧可延缓动脉钙化进展；对已发生钙化的血管，碳酸镧治疗6个月能显著降低冠脉钙化评分并逆转血管钙化。

钙化防御是危及透析患者生命的并发症，死亡风险是一般透析患者的8倍。研究表明经12周碳酸镧治疗后，患者钙化防御创面完全愈合，治疗结果显著。蒋伟医生表示，碳酸镧强效降磷的同时可显著降低冠脉钙化评分、逆转血管钙化，是透析患者安全可靠的信心之选。

CKD营养治疗--细水长流见成效

（浙江省舟山医院颜思诗医生）

颜思诗医生分享了一位70岁的男性患者，其慢性肾炎病史长达7年。经辅助检查，患者被诊断为慢性肾炎（CKD4期）及继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）等。患者营养评估结果为中度营养不良。蛋白能量消耗（PWE）在慢性肾病患者中应高度重视，其中补充热量及蛋白质摄入为首选干预措施。

治疗方案除了抗血压和促循环治疗外，医生还引入了营养治疗，包括复方α-酮酸（开同®）、高能营养补充剂（费瑞卡®），同时规定蛋白质摄入为0.4-0.6 g/kg/d，能量摄入为30 kcal/kg/d。经过一年的治疗，患者的各项病理生理指标趋于正常，包括24h尿蛋白定量及血清血蛋白等。结果表明，营养治疗可以纠正PEW，进而延缓CKD进展。

临床指南及共识指出，CKD3至5期的患者都应采取低蛋白饮食联合复方α-酮酸（开同®）治疗，可有效延缓慢性肾功能衰竭的进展，明显纠正酸中毒及钙、磷代谢紊乱。而在慢性肾病的管理过程中，患者、医生、护士和营养师相互之间沟通配合缺一不可，饮食及药物需协同治疗。

以微知著的美丽肾事--低频血透与营养治疗的再思考

（四川大学华西医院肾脏内科于洋医生）

于洋医生重点讲述了低频透析联合低蛋白治疗（CDDP）的方案，分享了一位38岁的女性患者。

14年前该患者被诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症等；后因心肺衰竭进行无创同期、血液透析等治疗。治疗方案为每周一次血液透析（HD，4小时），配合低蛋白饮食0.6g/kg/d联合复方α-酮酸（开同®），同时给予一定营养支持。14年来，患者维持低频血透，血压正常且营养状况良好，并无假性动脉瘤行成；同时，患者通过低频透析获益，可以保持良好的生活状态及生活质量。不仅可以进行正常工作，而且可以每年进行一次旅行。

于洋医生表示，对具有一定残肾功能的ESRD患者，CDDP可更好地保护残余肾功能，维持较好的营养状态并控制贫血与改善钙磷代谢。低蛋白饮食联合复方α-酮酸（开同®）等营养补充制剂可改善ESRD患者营养，有效减轻尿毒症患者的毒素负担。 

总结

通过这些临床实例我们可以看出：慢性肾脏病患者大多存在蛋白能量消耗（PEW），主要原因是厌食导致蛋白质摄入不足和代谢性酸中毒，机体呈现蛋白质-能量的无效利用。而PEW又会促进机体合成代谢减弱、分解代谢增加，最终出现肌无力、肌萎缩等营养不良症状。秦岭医生、李琳医生、蒋伟医生与颜思诗医生一致认为低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg/d）联合复方α-酮酸（开同®）治疗可降低慢性肾脏病患者蛋白尿的产生，保护残余肾功能，较好地改善透析患者的营养状态。另外，蒋伟医生的分享提示，碳酸镧强效降磷的同时可显著降低冠脉钙化评分、逆转血管钙化，是透析患者安全可靠的血磷管理工具。丁瑞恒医生强调了很重要的一点，低蛋白饮食联合复方α-酮酸（开同®）治疗的同时，还可配合使用费瑞卡®，增加并保证充足的热量摄入，能真正有效纠正CKD患者PEW状态。还CKD患者营养治疗为一线治疗，是今后临床努力的方向；对于患者长期有效的疾病管理，不仅需要患者有好的依从性，同时需要患者家属、医护人员及营养师等团队协协作，才能真正达到所期之目的。