2019ASCO 支持/姑息治疗情报局：奥氮平对比阿瑞匹坦研究，关注化疗相关性恶心呕吐的优化管理
2019-06-11 刘巍教授 肿瘤资讯
化疗诱导的恶心呕吐（CINV）的管理仍存在挑战。奥氮平（OLN）相比阿瑞匹坦（APR）可能提供多种获益，成为目前标准治疗，尤其是在恶心的控制以及成本效益方面。然而，推荐剂量的OLN导致的镇静作用妨碍其在肿瘤临床实践中的广泛使用。
在接受高致吐化疗方案患者中，奥氮平（OLN）对比阿瑞匹坦（APR）的研究：随机II期研究的最终结果第一作者：Alexey Rumyantsev.俄罗斯联邦卫生部，莫斯科，俄罗斯联邦。
背景
化疗诱导的恶心呕吐（CINV）的管理仍存在挑战。奥氮平（OLN）相比阿瑞匹坦（APR）可能提供多种获益，成为目前标准治疗，尤其是在恶心的控制以及成本效益方面。然而，推荐剂量的OLN导致的镇静作用妨碍其在肿瘤临床实践中的广泛使用。
方法
本项随机II期单中心研究旨在比较OLN和APR对CINV的预防作用。主要入组标准为：既往未接受过化疗及放疗的患者，计划接受高致吐化疗方案（顺铂，卡铂AUC≥4， 阿霉素等）。患者按照1：1随机分配至以下两组：奥氮平 5 mg QD d0～4或阿瑞匹坦 125 mg d1，80 mg d2～3。所有患者接受昂丹司琼16 mg d1和地塞米松8 mg d1～3治疗。主要研究终点为化疗后0～120小时恶心完全控制情况（无恶心和无解救药物治疗）。完全反应（无呕吐和无解救药物治疗）是一项重要的次要终点。恶心评估采用MASCC止吐工具。样本量：94例患者使恶心控制率从40%增加至70%（α=0.05；β=0.80；估算数据缺失10%）。
结果
93例可评估的患者纳入分析。两组患者是均衡的，中位年龄为49岁，很大部分的患者为女性（95.6%）。恶心完全控制率在OLN和APR组分别为44.2%和24.0%（RR 2.5；95%CI 1.04～6.08；p=0.039）。两组患者完全反应率分别达到74.4%和54.0%(RR 2.48；95%CI 1.026～5.99；p=0.041）。非预期性镇静作用发生率无区别。
结论
我们的数据显示OLN方案在恶心控制方面占优势。该方案值得进一步研究。
临床研究信息：NCT03478605。
专家点评
《CINV still troubling patients after all these years》中指出，从1983年至2016年的多项研究显示，化疗相关性恶心呕吐（CINV）一直是排在第一位困扰癌症患者的症状。
尽管当前拥有免疫治疗、分子靶向药物治疗等致吐性更低的治疗方案，但化疗的基石地位短期内仍难以动摇，发表在Am J Manag Care. 2018 Oct.上的《Strategies to improve CINV outcomes in managed care》文章提出“零CINV”应该是临床肿瘤医生为之奋斗的目标，有关CINV的优化管理/干预仍然是全球学者探索的重要课题。
俄罗斯Alexey Rumyantsev团队今年ASCO报道了一项针对93例接受高致吐风险化疗方案患者的随机对照奥氮平（OLN）对比阿瑞匹坦（APR）的单中心II期研究，方案设计并无新奇之处，相似研究屡见报道，但亮点在于研究将恶心完全控制情况做为首要观察终点，结果显示OLN方案在恶心控制方面占明显优势。笔者认为这项研究的确不失为一项有意义的探索和尝试，近年来诸多文献指出恶心仍然是患者未满足的需求之一，却往往被临床医生所忽视。关注恶心的管理非常必要且必须。但我们同时需要注意，该研究入组患者较少，均为初始接受化/化放疗的患者，且单周期疗效观察，因此，我们需要更详细的资料解释为何95.6%的参与者为女性？以及这样的入组人群是否会影响到研究结果？！总之，该研究所得出的结论尚缺乏普适性，未来需要进一步扩大受试者的数量和范围予以证实。
实际上，近几年来奥氮平做为预防/治疗CINV的重要药物在各大学术会议上已被广泛讨论，如今年ASCO大会中日本学者发布的J-FORCE研究采用标准高风险止吐方案（阿瑞匹坦、帕洛诺司琼、地塞米松）联合奥氮平或安慰剂预防接受顺铂为基础方案的CINV的随机对照III期临床研究（ABS 11503）显示，奥氮平5mg的4药联合方案明显优于标准3药方案，可以考虑作为新的顺铂为基础CINV的标准预防方案。
我们发现两个研究的设计思路不同。日本J-FORCE研究思路为多药联合方案可能取得更好疗效。而俄罗斯研究则从药物经济学角度出发，用较为经济的奥氮平替代阿瑞匹坦，昂丹司琼替代帕洛诺司琼进行研究。我们特别希望看到这样不同思路的研究，这会使得我们在临床实际操作中的依据更充分且全面，但同时不能忽视的是临床实践的多样性和复杂性。
回归我国国情，我们要关注到奥氮平尽管已经是各大指南推荐的止吐药物之一，但在中国大陆并没有相关适应证且有过度镇静的风险，需要在精神科专家指导下应用。此外，延迟性恶心呕吐乃由NK1受体介导的中枢途径为主 ，考虑到奥氮平和阿瑞匹坦预防CINV的作用机制存在差别，NK1受体拮抗剂在CINV管理中更是举足轻重的药物，如何将right durg 及早应用给right patients 的确对临床工作者是一项巨大的挑战，需要更有力的循证医学的支持。
此外，对于CINV的管理不仅仅需要关注药物的致吐性，更重要的是需要对患者的个体因素进行评估，如加拿大渥太华医院研发的CINV风险模型充分考虑了化疗药物本身和患者的自身情况，并将此模型电子化，进入http：//www.rishcinv.org网站后，按照指引简单填写化疗方案，用药周期，性别，年龄，预期发生CINV，孕吐史，睡眠时间，既往用药等信息后，网站会自动计算患者发生呕吐的风险并推荐相应的止吐方案，进而指导临床践行，以初级人工智能的形式实现了CINV管理以人为本的目标！
CINV的管理也是一项caring for every patient， learning from every patient的重要实践。
巍主任、教授、主任医师、博士生导师，北京大学肿瘤医院姑息治疗中心 ＆ Day care 病房主任，国务院特殊津贴专家，中国医疗保健国际交流促进会 常务理事/CAHPC前任主任委员 ，中国抗癌协会癌症康复与姑息专业委员会 常委，中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会 常委，中国临床肿瘤学会 理事，癌症支持治疗多国协会（MASCC)会员，中国博士后科学基金会 评审专家，国家自然科学基金 评审专家，国家卫健委“癌痛规范化示范病房”评审专家 。
寇芙蓉医学博士，北京大学肿瘤医院 日间病房 主治医师，主要从事恶性肿瘤的化疗及姑息治疗，多次参与国内外学术交流，在SCI及国内核心杂志发表多篇论文，参与编写《肿瘤姑息支持治疗教程》。
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