2例停用右美托咪定后立即使用PCIA导致严重呼吸抑制的报道
2020-02-03 杨贵英 彭静 邓小凤 重庆医科大学学报
右美托咪定是一种高选择性α2-肾上腺素受体激动剂，具有中枢性抗交感和抗焦虑作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用；同时具有一定的镇痛作用，且无明显呼吸抑制作用，对心、肾和脑等器官功能具有一定的保护作用。现已广泛应用于术中镇静和术后镇痛、诊断性操作的镇静及其他的适应证，有文献报道右美托咪定在血药浓度达到明显镇静作用时，会使潮气量下降，但呼吸频率与呼气末二氧化碳变化不明显。这说明右美托咪定可能存在一定呼吸
右美托咪定是一种高选择性α2-肾上腺素受体激动剂，具有中枢性抗交感和抗焦虑作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用；同时具有一定的镇痛作用，且无明显呼吸抑制作用，对心、肾和脑等器官功能具有一定的保护作用。现已广泛应用于术中镇静和术后镇痛、诊断性操作的镇静及其他的适应证，有文献报道右美托咪定在血药浓度达到明显镇静作用时，会使潮气量下降，但呼吸频率与呼气末二氧化碳变化不明显。这说明右美托咪定可能存在一定呼吸抑制的风险。现将我院2例使用右美托咪定后立即使用静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）出现严重呼吸抑制的病例报道如下。
1.临床资料
我院2017年1至3月手术量为5911例，使用术后镇痛治疗1300例，发生严重呼吸抑制2例。
患者1，女性，48岁，体质量65kg，身高160 cm，体型中等，在硬膜外麻醉（L1.2穿刺，给予试验剂量后分次给予2%利多卡因7mL和1%罗哌卡因5mL，麻醉平面控制在T10~S2）下行椎间盘切除术，无特殊病史，术前血常规，凝血功能，电解质，肝肾功能，心电图，胸片等各项检查无明显异常。
术中使用右美托咪定持续泵注[0.62μg/（kg·h）]，手术时间持续约1.5h，手术结束停用右美托咪定，唤醒患者再次检查患者的麻醉平面及血压后，立即将患者送回普通病房，接上术后镇痛泵未给予吸氧监护，镇痛泵的配方为舒芬太尼2.5μg/kg+氢吗啡酮0.04mg/kg+格拉司琼6mg+生理盐水，总量200mL，镇痛泵为机械泵，无首剂量，持续量4mL/h，追加量1mL，锁定时间15min。患者回病房约20min后出现意识丧失，呼吸停止，能触及颈动脉搏动，后患者立即出现心跳停止，经抢救患者心跳恢复，但遗留缺血缺氧性脑病。
患者2，女性，58岁，体质量69kg，身高156 cm，体型偏胖，颈短，在蛛网膜下腔麻醉（L3.4穿刺，蛛网膜下腔给予0.75%罗哌卡因3mL，麻醉平面T10以下）下行内外踝骨折切开复位内固定术，腹部B超提示布加氏综合征、脾大，患者术前血常规提示血小板65×109个/L，其余检查凝血功能、电解质、肝肾功能、心电图、胸片等各项均无明显异常，患者有睡眠呼吸暂停综合征。
术中使用右美托咪定持续泵注[0.53μg/（kg·h）]，手术时间持续约1.5h，手术结束停用右美托咪定，唤醒患者再次检查患者的麻醉平面及血压后，立即将患者送回普通病房，镇痛泵的配方及参数同患者1，接上术后镇痛泵未给以吸氧监护，送回病房约25min后，患者出现意识丧失，呼吸停止，能触及颈动脉搏动，经抢救患者意识、呼吸恢复，未遗留任何并发症。
2.讨论
报道的2位患者椎管内麻醉感觉阻滞平面在T10以下，且出手术室时再次检查麻醉平面，不会因麻醉平面原因导致呼吸抑制。患者的静脉用药仅为右美托咪定，术后的呼吸抑制应该与该药物有关，但是术后镇痛药物的呼吸抑制作用也不能完全排除。研究者们认为右美托咪定对呼吸的轻度抑制是由于增强中枢神经系统的抑制作用引起的。经文献查阅，目前仅见3例关于右美托咪定导致呼吸暂停或严重呼吸抑制的报道，属于较少见的不良反应。
右美托咪定的起效时间10~15min，达峰时间25~30min，终末清除半衰期（t1/2）大约为2h，行椎管麻醉时术中都会给患者吸氧，轻度的呼吸抑制是可以耐受的，该2例患者停药后立即送回病房且未给予吸氧监护，患者可能再次出现镇静作用导致呼吸抑制。因此，经过这2次呼吸抑制事件后我院要求停用右旋美托咪定30min后才能将患者送回，患者回病房后需要吸氧监护2h，以避免此类不良事件发生。
右美托咪定在椎管内麻醉镇静时的推荐剂量范围为0.2~0.7μg/（kg·h），该2例患者的用药剂量虽然在此范围内，但接近该范围的上限，且第2例患者有布加综合征、肝硬化。此2例的呼吸抑制可能与药物剂量较大有关，目前的研究也提示右旋美托咪定随着使用剂量的增加或输注过快，其副作用如呼吸抑制等也越加明显。因此，经过这2次呼吸抑制事件后我院要求椎管内麻醉患者的右美托咪定镇静剂量降到0.2~0.4μg/（kg·h）。关于阿片类药物引起的呼吸抑制的问题常有报道。
此2例患者接上镇痛泵时间短，进入药物不到2mL，进入患者体内的镇痛药物量较小，但镇痛泵的配方为2种强阿片类药物合用，均为μ-受体激动剂，且这2种药物均有导致呼吸抑制的风险，该2例患者出现呼吸抑制是否与术后镇痛的协同作用有关还有待商榷。有文献指出不建议同时使用作用时间和作用受体相同或互相拮抗的阿片类药物。这2次呼吸抑制事件的教训是不可同时配伍2种强阿片药物用于术后镇痛。
综上所述，虽然右美托咪定引起呼吸抑制的报道较少，但从临床实践观察中也发现患者镇静入睡后舌后坠明显，注意该药物的用药剂量及术中、术后的严密监护是合理安全使用该药的保证。对于术后需要使用镇痛泵的患者，术后更应该严密监护。
原始出处：
杨贵英,彭静,邓小凤,邹凤,梁燕,刘文俊.2例停用右美托咪定后立即使用PCIA导致严重呼吸抑制的报道[J].重庆医科大学学报,2019,44(01):127-128.
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