以“阵发性心慌”为表现的一例老人患者

　　典型病例

　　患者男，65岁，因“阵发性心慌”就诊。患者有高血压病史10年，规律服用氨氯地平5 mg/d，血压控制满意；乙肝病毒（HBV）感染病史30年，肝功能正常；2年前单位体检发现血糖略高，其余检查未见异常。无烟酒等嗜好。家族中父亲患食管癌，母亲患高血压，其兄患肺癌。平日体力活动正常、生活完全自理。近期独居。

　　入院检查

　　体胖，面色发黑，肝掌，心肺（-），肝脾未触及，腹部未触及包块。评估认知能力和情绪状态无异常。

　　血、尿常规（-），3次便潜血试验（FOBT）中有1次（+）。血生化：总胆红素（TBil）35.7 μmol/L，直接胆红素（DBil）9.5 μmol/L，白蛋白（ALB）30 g/L，血糖（Glu） 6.2 mmol/L, 血脂正常。乙肝小三阳[HBsAg（+）、HBsAb（-）、HBeAg（-）、HBeAb（+）、HBcAb（+）]，HBV DNA<1×103 copies/ml。凝血功能、甲状腺功能正常。

　　腹部B超：肝弥漫性病变，脂肪肝，胆囊结石。心电图：窦性心律，完全右束支传导阻滞。粗查听力正常，视力下降。

　　诊断思路

　　综合以上检查结果，医师考虑患者为阵发性心律失常，不能除外肝硬化早期和糖尿病，FOBT阳性提示应警惕肿瘤，另外，应明确视力下降的原因。

　　进一步检查

　　动态心电图（Holter）监测见短阵房颤，部分房性早搏未下传。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果为，0小时血糖6.8 mmol/L，2小时血糖11.1 mmol/L，糖化血红蛋白7%。肿瘤标志物：甲胎蛋白407.5 ng/ml，癌抗原199 57.7 U/ml。

　　腹部CT及增强磁共振成像（MRI）提示，肝硬化，肝右叶近肝门处肝癌可能性大。胃镜见食管静脉重度曲张。肠镜发现结肠多发息肉，升结肠息肉有恶变可能，病理示重度不典型增生。眼科医师会诊诊断为青光眼，嘱予以激光治疗。

　　诊断及处理

　　本例诊断为：原发性肝癌，升结肠癌可能性大；乙型肝炎后肝硬化；2型糖尿病；高血压病；青光眼。

　　经多学科会诊，考虑患者肝功能储备差，建议选择射频治疗肝癌。患者在充分了解病情和风险后，选择于肝病专科医院治疗。

　　本例疑问

　　患者对其病情感到非常惊讶：过去每年参加单位查体，只有去年没体检，怎么会出现这么多问题？

　　早期发现和治疗疾病是老年医学工作重点之一。老年人特点是多种慢性病并存，针对老年患者的临床思维也常用“多元论”。关于筛查的研究主要针对成年人，可参照其结果指导老年疾病筛查。美国预防服务特别工作组（USPSTF）指南提倡有针对性的筛查。美国老年医学学会（AGS）指出，应综合考虑老年人年龄、功能状态、疾病、预期寿命、经济状况、自身意愿，给予预防建议，不仅决定何时开始何种筛查，也要考虑适时终止。撒网式、菜单式和高频次的查体项目针对性不强，许多项目不仅不会使老年人获益，反而增加检查风险，造成过度医疗。因此，老年疾病筛查应有循证医学证据，个体化实施，即目标性查体。

　　肿瘤筛查

　　肿瘤筛查主要价值在于早期发现和治疗以降低死亡率，而得到这一结果常需5年以上，所以对老年人行肿瘤筛查前须考虑其是否有足够生存期以获益。对患多种疾病、衰弱、不能耐受肿瘤治疗的老年人，不必筛查肿瘤。USPSTF和美国癌症学会（ACS）指南对各种肿瘤高风险人群的定义、筛查开始年龄和频率做了详细说明。

　　对于肺癌、卵巢癌、胰腺癌、肾癌等肿瘤，尚无证据表明筛查可使老年人获益。对于皮肤癌，由于其检查方式安全、易行，USPSTF和AGS不反对筛查。

　　乳腺癌

　　USPSTF推荐，40~74岁女性每2年接受1次乳腺钼靶筛查。

　　AGS建议，65岁以上女性，只要预期寿命超过4年即每2~3年接受1次钼靶检查。

　　对于50~69岁女性，钼靶筛查使乳腺癌死亡率降低25%~30%。MRI较钼靶检查敏感性高，但特异性差。

　　USPSTF和ACS均不推荐单独的乳腺自查，因其并不降低乳腺癌死亡率，反而增加活检次数。

　　结直肠癌

　　对普通风险人群，自50岁起行结直肠癌筛查。有效筛查手段包括FOBT、结肠镜、双重对比钡灌肠（DCBE）。筛查方案为：FOBT每年1次、乙状结肠镜每5年1次、结肠镜每10年1次或DCBE每5年1次。

　　虽然CT结肠重建可有效发现多数腺瘤和癌变，但USPSTF认为证据尚不充分；ACS则把每5年进行1次CT结肠重建作为方案之一，对检出直径超过6 mm病变者应行结肠镜检查。

　　FOBT敏感性＞50%，结肠镜敏感性和特异性最高，但并发症最多。

　　女性生殖系统肿瘤

　　宫颈癌

　　适龄女性应每1~3年进行1次宫颈巴氏涂片检查。

　　对老年女性，如近期连续2~3次检查结果正常，可考虑终止筛查。关于终止筛查年龄，USPSTF建议是65岁，ACS和AGS建议是70岁。

　　子宫内膜癌

　　现有证据不支持在绝经后或高风险女性中筛查。ACS建议，对绝经后女性应告知子宫内膜癌的风险和症状，出现异常症状应及时就诊。

　　男性生殖系统肿瘤 （前列腺癌）

　　前列腺特异性抗原（PSA）是最常用筛查手段，但特异性随年龄增大而降低，在老年人中，假阳性所致穿刺活检数及反复检查的风险升高。目前无充分证据证明所有男性可自PSA筛查中获益。因此，有必要让患者充分了解筛查的益处、局限性及潜在风险。

　　ACS建议，一般人群可自50岁起，每年检测1次PSA及经直肠前列腺指诊，高风险人群（近亲在65岁前患前列腺癌）开始筛查的年龄提前至40~45岁。

　　虽然检测PSA可早期发现前列腺癌，但在＜75岁男性中，出现症状后治疗与筛查发现前列腺癌并治疗的结果无明显差异。ACS和USPSTF均建议，对预期寿命＜10年的老年人不再进行PSA筛查。USPSTF建议75岁停止PSA筛查。

　　非肿瘤疾病筛查

　　对老年人非肿瘤疾病的筛查，亦须考虑预期寿命、健康状况，比较潜在益处与风险，尊重本人意愿。许多疾病筛查和治疗在短期内可获益，提倡开展以改善生活质量和防止功能衰退为目标的筛查。AGS建议，每年筛查高血压、高血糖、高脂血症、肥胖、营养不良、骨质疏松。USPSTF不建议以心电图或运动平板试验筛查冠心病，原因为敏感性和特异性有限。对于有吸烟史、腹主动脉瘤家族史的65~75岁男性，USPSTF建议以B超筛查腹主动脉瘤1次，其敏感性为95%，特异性接近100%。 

　　常见老年问题筛查 

　　视力或听力下降

　　视力或听力下降会导致老年人与社会隔绝，造成抑郁、认知能力下降，诱发谵妄。美国预防服务特别工作组（USPSTF ）和美国老年医学学会（AGS）推荐，老年人每年接受1次视力和听力筛查，可发现屈光不正、青光眼、白内障等潜在疾病，早期纠正可改善或维持其功能状态。

　　甲亢和甲减

　　USPSTF认为，虽无证据支持，但由于甲状腺疾病发生率高且在老年人中易被忽视，可进行筛查。在怀疑有甲状腺疾病的人群中，通过检测促甲状腺激素（TSH）诊断甲状腺疾病的敏感性为98%，特异性为92%。

　　老年痴呆

　　老年痴呆的发病率与年龄正相关。AGS认为，应尽早发现痴呆，通过早期治疗、教育和咨询使患者及家属获益。

　　抑郁

　　抑郁和抑郁状态易被忽视但会影响健康状况、增加死亡率，且增加花费。AGS和USPSTF建议，在条件允许的情况下老年人均应接受抑郁筛查，但筛查频率尚不明确。

　　总结

　　本例老年患者患乙肝多年，属肝癌高危人群，应每半年接受一次肝癌筛查；作为结肠癌普通风险人群，其在50岁后的查体项目中应包括结肠癌筛查；由于体检曾发现高血糖，应进一步检查有无糖尿病。

　　对于老年人的疾病筛查，须根据患者个体情况进行有证据证明有益的目标性查体。合理的顺序和步骤为“评估、建议、达成一致、安排、随诊”，即评估老年人情况，给予筛查建议，经过沟通与老年人及家属的意愿达成一致，然后安排检查，最后还要对结果进行解释和随诊。