同时出现肺癌、激素受体阳性乳腺癌和三阴乳腺癌，这病该怎么治？

多发性同步原发性恶性肿瘤主要是指两种或两种以上不相关的恶性肿瘤同时发生，也就是患者同时确诊了两种不同的恶性肿瘤，这种情况给现在的治疗带来了挑战。因为不同的原发性肿瘤治疗策略是不同的，而同时对多种肿瘤治疗意味着患者要使用多种药物，这可能让患者承受很大的压力。

目前，大型数据库的回顾性分析表明，多种原发性恶性肿瘤的发病率正在增加。由于对这部分患者缺乏指南证据，因此个体化的治疗策略是非常重要的。下面的这个情况就是同时发现非小细胞肺癌、三阴性乳腺癌和激素受体阳性乳腺癌，患者需要同时使用奥希替尼、化疗和内分泌治疗药物。癌度为大家做一下系统的解释。

文章刊例图

一、同时发现三种癌症是什么体验？

这是一名66岁的女性，她的家庭医生在给她进行常规血液检查时发现肿瘤标志物癌胚抗原CEA意外升高，这个患者具有高血压、原发性甲状旁腺功能亢进症和肾结石病史。这个患者不饮酒但是每年有25包烟的吸烟史（20年前戒烟），偶尔吸食大麻。她的父亲和舅舅患有结肠癌、祖母和姑姑患有乳腺癌。因此她属于具有肿瘤家族史的情况。

这个患者接受了结肠镜和胃肠镜检查，结果显示恶性肿瘤为阴性。胸部CT筛查显示双侧肺部有散在结节，伴有纵膈淋巴结肿大。通过进一步的PET-CT检查发现左肺下叶、右肺中叶、隆突淋巴结、右侧气管旁淋巴结、右锁骨上淋巴结、右乳房和左乳房有多处病变。通过影像学引导下的穿刺进行了活检，结果肺部发现是肺腺癌，存在EGFR基因20外显子S768I突变。右乳房为三阴乳腺癌，左乳房为激素受体阳性乳腺癌，大脑的核磁MRI也有一个病灶，但不知道是那个原发肿瘤转移过去的。

影像学检查发现全身多个病灶

这个患者在身体没任何异常的情况下，一下子出现了三种原发性恶性肿瘤，这给治疗出了一个很大的难题。这个病例在多学科会诊进行了讨论，脑病灶接受了立体定向放射治疗，全身治疗方案则是使用每天80毫克的奥希替尼解决肺部病灶，化疗药物卡铂联合白蛋白结合型紫杉醇治疗三阴乳腺癌，12周的全身治疗后影像学检查显示病灶缓解，于是开始转用阿霉素和环磷酰胺联合奥希替尼治疗，尽管阿霉素和环磷酰胺的剂量分别减少至常规剂量的85%和75%，但患者仍然有疲劳感。在化疗之后患者右乳房（三阴乳腺癌）实现了完全缓解，于是她接受了手术治疗，组织病理学显示完全的病理学缓解，在解决掉三阴乳腺癌之后，患者开始使用来曲唑联合奥希替尼持续治疗，没有出现明显的副作用。

确诊病情16个月之后，PET-CT显示有部分结节代谢活性较强，但是患者拒绝对这个结节进行放射治疗或手术，也不愿意再做左侧乳房的切除术，截止确诊至今20个月，这个病人的临床治疗情况良好，没有之前治疗前担心的不良反应。

确诊治疗16个月后PET发现有部分残留活性

二、讨论和启发

由于咱们国家的肿瘤患者基数比较大，因此尽管同时出现多种恶性肿瘤的情况不多见，但是应该是有不少患者。因此希望上面的治疗案例可以给到大家参考。比如临床医生对肺部和乳腺的病灶都进行穿刺和活检，而不是仅仅穿刺一个病灶来做治疗判断。如果将肺部病灶当成乳腺癌转移灶，或者将两个乳房的病灶当成一个原发病灶的转移，这可能就会使用一种治疗方案，也可能就达不到治疗效果。当然这个患者在治疗的时候先去解决的三阴乳腺癌，并在达到缓解后立即进行了手术，因为三阴乳腺癌恶性程度高，而激素受体阳性乳腺癌内分泌治疗可以获得比较长的时间控制。所以这里虽然看起来三种不同来源的肿瘤，也是有很强的逻辑和先后次序。

这个治疗方案的小瑕疵是16个月后，肺部小结节有代谢活性，但是患者不想接受穿刺了。这个时候似乎也没说后续咋办，其实有一种办法就是血液基因检测肿瘤的基因突变，癌度联合吉因加推出的血液基因检测套餐，几千元就可以进行几十个基因的血检，应该是可以通过血液里肿瘤细胞的基因碎片的分布，来找到可能的耐药原因和后续的治疗方案。欢迎大家扫描下面的二维码咨询吉爱3000公益基因检测。或加入基因检测咨询和基因检测报告解读群，我们为大家的基因检测报告提供免费解读和分析服务。

当然在这里也给到大家一个启发，如果治疗的时候全身多个病灶控制的都很好，就一个病灶不行，那么就需要考虑是不是双原发癌，能否进行穿刺和活检、进行基因检测，以进行精准判断和精准治疗。时机对患者的整体治疗来说非常关键！

参考文献：

Changsu L. Park, et al, Combination of Osimertinib with Concurrent Chemotherapy and Hormonal Therapy for Synchronous NSCLC, Hormone Receptor-Positive Breast Cancer, and Triple-Negative Breast Cancer: Case Report, Case Rep Oncol 2023;16:1080–1086.