什么？美国竟然没有分级诊疗制度！
2016-04-12 高磊 “第二诊疗意见”微信号
导读：在目前缺乏规范化氛围的情况下，国内首先需要规范化培训的不是那些住院医生，而应该是医院领导和大部分带教老师。 中国医改和中国足球很像，改了很多年，从来没有让老百姓满意过。今天学这个版本，明天学那个版本，到头来还是全国上下一团雾水，找不到方向。病患消费者抱怨，医院医务人员抱怨，就是卫计委颁布制度的也是一肚子怨水没处泼。 中国医改正走入一个怪圈，正如治疗疾病一样，只是脚痛医
导读：在目前缺乏规范化氛围的情况下，国内首先需要规范化培训的不是那些住院医生，而应该是医院领导和大部分带教老师。
中国医改和中国足球很像，改了很多年，从来没有让老百姓满意过。今天学这个版本，明天学那个版本，到头来还是全国上下一团雾水，找不到方向。病患消费者抱怨，医院医务人员抱怨，就是卫计委颁布制度的也是一肚子怨水没处泼。
中国医改正走入一个怪圈，正如治疗疾病一样，只是脚痛医脚头痛医头，没有去看问题的本质，这样如何能够事半功倍。一个显著的例子就是，过分强调分级诊疗的优越性，把建立分级诊疗制度作为深化改革的重要举措，而没有在医疗根本问题上下功夫。在说明和推广分级诊疗时，国内往往举出美国加拿大的制度为例，认为中外医疗差异的根源就在于国外实行分级诊疗制度和双向转诊制度。一旦我们国内有了这个先进的制度后，一切问题就解决了。问题是不是这样？
美国有没有分级诊疗制度？答案是，没有。
不是说美国病人必须要先看家庭医生，重病才转专科吗？这个概念是片面和错误的。在美国，看病的过程其实是由病人的保险形式所决定的。美国保险形式很多，这里介绍其中使用较为广泛的HMO（Health Maintenance Organization）和PPO（Preferred Provider Organization），其他的还有EPO，POS等等。HMO要求保险人选择家庭医生，转诊需要家庭医生认可和推荐，保险人就诊需要在保险覆盖网络内进行。PPO不需要规定家庭医生，转诊不需要家庭医生推荐，但是需要保险公司同意；保险人可以跳出保险覆盖网络就诊看其他医生，但是这样的自费费用会很高。总体来说HMO保险费用相对比PPO保险便宜，但是，两者保险各有利弊，保险人按照自身条件和需求决定哪种保险形式更适合。
所以，从上面的解释来看，在美国，病人不是必须有家庭医生的。但是，你会发现，不论选择何种保险，基本上每个有医疗保险的病人都有一个家庭医生。因为家庭医生可以看作是美国医疗就诊制度的骨架。它的作用犹如一个门户，面向广大病人的需求。它又是一个诊治病人的圆点，可以由此扩展出去。通常体检预防疫苗还是慢性病高血压老慢支糖尿病的随访，家庭医生都是游刃有余。如果洞察到有关专科方面的特殊疾病或棘手问题，家庭医生会迅速的把病人转诊给相关的专科医生会诊。家庭医生不应该简单的被称为“社区医生”。
国内“社区医生”的概念有相对三甲大医院医生低一等级的意思。在美国，家庭医生都是经过正规三年家庭科或内科住院医培训，熟悉对常见疾病的处理和指南的掌握。由于规范的医生培训制度，家庭医生的整体能力均衡，不论是在哈佛医学院工作的家庭医生还是在田纳西乡村的家庭医生，处理疾病的能力没有差别，家庭医生之间没有等级。家庭医生与专科医生也没有等级差别，是互相协作关系。很多时候专科医生在处理复杂病例时需要家庭医生介入统一协调，因为家庭医生更具有全局观。大型临床中心比如梅奥中心，克利夫兰中心都有他们自己机构属下的家庭医生组，家庭医生拥有的广大病源正是这些大中心医疗金字塔结构的坚实底座。
在美国，医生之间没有等级差别，医院之间也是不分等级。把医院服务分级是封建等级的旧俗观念。在崇尚民主自由的美国，如果限定病人入某个医院看病，这样的行为将是何等的重罪。那么在美国是如何让百姓高高兴兴的在当地社区医院看病而不是挤破头去哈佛梅奥的呢？保持美国医院没有等级而且能力均衡是依靠建立在美国医疗服务的全面规范化操作之上，同一个疾病在社区小医院的处理结果与大临床中心结果相似，病人就没有必要千里迢迢赶着去著名的大医院了。比如同一个肺炎的病人，进入一般社区医院和到高大上的哈佛医院，他们之间的诊断检查用药住院时间都是一样的。
我所在的一个社区医院，151张床位的小医院，每年心脏搭桥手术80-100例；另一个社区医院，200张床位，每年心脏手术200-300例，这些手术的成功率愈后和哈佛梅奥一样。需要提到，虽然美国医院没有象中国医院分等级，但是医院之间的能力极限也是存在区别的，这个区别主要在两方面，急诊对创伤的处理能力的不同和对疑难杂症的处理能力的不同。紧急医疗服务（EMS）会根据病人创伤程度把病人送至不同处理能力等级的急诊室。在疑难杂症上是体现出大临床中心的优越性，那里有更好的科研团队和更新前沿的医疗技术。但是当一项新技术通过临床试验而成熟后，此技术也会很快进入社区医院使用。比如经皮导管主动脉换瓣术，近几年技术已经成熟，去年我们当地的一个社区医院已经可以单独开展这项手术。
美国没有分级诊疗制度，美国每年有12亿人次的就诊量，其中81%发生在家庭医生的诊所。不是制度的因素，那么，中国医疗与国外的差距到底在哪里？中外医疗的差距关键是规范化程度，这就是国内医疗的根本问题。医疗行业管理的规范化，医生培训的规范化，指南操作的规范化，医疗保险的规范化。如果我们认认真真的做好医疗规范化建设，老百姓在县医院看病和去协和看病效果一样，还有人会劳民伤财的跑大城市三甲医院吗？在国内医生培训规范化上，已经看到起步和一些好措施。但是需要指出一点，在目前缺乏规范化氛围的情况下，国内首先需要规范化培训的不是那些住院医生，而应该是医院领导和大部分带教老师。“上不正，下参差”，不在上层树立起模范标准，如何让年轻医生跟随？
写此文不是为了抨击中国医改，只是想为之献计献策。最后，表达一下我自己对医改的观点。在规范化的前提下，且只有在规范化的前提下，“分级诊疗制度”概念在现今中国医疗改革措施上可以是一条很好的出路。国内有长期医院分级的习惯，正好符合了“分级诊疗”的要求。中央需要加大医疗投资，预计医疗将可以成为国民生产总值的另一个增长点。以医保为基础，建立国家单一医疗保险制度，执行形式可以类似HMO。加强对低收入和特殊人群的医疗保障。优化商业医疗保险对国家保险的弥补作用。打破医院公有制大锅饭，放开医生执业自由度。重新定位医疗服务收费和报酬体系，让医务人员收入阳光化。
真心希望看到中国医疗的春天。
作者简介：高磊，MD,PhD,FACC，美国路易斯安那州Ochsner Clinic心脏科医生。美国医生在线（www.usayisheng.com）是美国注册医生为中国国内大众提供免费的第二诊疗意见的咨询网站。
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