2016“疝”相关研究和案例亮点汇总

【1】不同疝修补术后的复发和并发症风险研究

研究纳入3242例（平均年龄，58.5 [SD 13.5 ]岁；1720例[ 53.1% ]为女性）行择期腹壁切口疝修补术的患者。其中1119例行开腹网片修补术(34.5%)，中位随访时间59（四分位距[IQR]，44-80）个月；366例行开腹非网片修补术(11.3%)，中位随访时间62（IQR，44-79）个月；1757例行腹腔镜网片疝修补(54.2%)，中位随访时间61（IQR 48~78）个月。

与非网片修补术(17.1% [95% CI, 13.2%-20.9%])相比，开腹网片修补术(12.3% [95% CI, 10.4%-14.3%]; RD, −4.8% [95% CI, –9.1% to –0.5%])和腹腔镜网片修补术(10.6% [95% CI, 9.2%-12.1%]; RD, –6.5% [95% CI, –10.6% to –2.4%])后的疝再复发需要手术的风险更低。随着随访时间的延长，不管是开腹手术组还是腹腔镜手术组，网片相关并发症的数量都在增加。随访5年后，开腹网片修补术组患者的累积网片相关并发症发病率为5.6% (95% CI, 4.2%-6.9%)，腹腔镜网片修补术组患者的5年累积网片相关并发症发病率为3.7% (95% CI, 2.8%-4.6%)。非网片修补术组患者的长期修补相关并发症发病率为0.8%（开腹非网片修补术 vs 开腹网片修补术，RD, 5.3% [95% CI, 4.4%-6.2%];开腹非网片修补术 vs 腹腔镜网片修补术，RD,3.4% [95% CI, 2.7%-4.1%]）。
结果表明，对于行择期腹壁疝修补术的患者，缝合修复组（无网片）患者的5年复发再手术率高于网片修补术组；再随访过程中，网片相关的并发症风险不容忽视。（文章详见——JAMA：不同疝修补术后的复发和并发症风险研究）
【2】卡罗来纳舒适量表评估疝修补术后患者的生活质量
总共有3788例患者进行了11060次术后调查。术后1年患者的反应率超过80%。每项调查缺失不超过2个项目被认为是可接受的。可靠性的正式试验显示所有疝类型的全球克朗巴哈系数超过0.95。使用kappa系数发现的2种不同CCS途径间的相关性支持了重测信度效度。主成分分析确定了2个具有良好方差分布的组成部分，解释了约60%的变化，而无论疝类型。通过比较调查的反应和术后1个月止痛药物的使用，评估了区分效度，分析显示，在所有领域和所有疝类型，有症状的患者表现出显着更高的止痛药物需求。
本研究表明，CCS问卷是经过验证的，对疝修补术后患者QOL的评估具有敏感性，它已成为该学科的主要结果测量工具。（文章详见——Ann Surg：卡罗来纳舒适量表评估疝修补术后患者的生活质量）
【3】腹疝网状植入物中定植的细菌或来自口腔肠部及皮肤
研究共纳入了30名经腹疝修补而后复发的住院患者，在进行新的疝修复术前对其进行牙周炎的检查。口腔检查包括拍摄根尖片，牙周探诊和龈下菌斑的收集。在新的外科疝修复术中，从腹壁上取一片网膜（1×1cm），使用PCR和16SrRNA基因测序来分析植入物中定植的细菌。对于网膜样本PCR阳性的患者，使用相同的方法分析其龈下菌斑。
结果， 20份（66.7%）网膜样本中发现不同种类的细菌，包括典型的口腔共栖菌和牙周致病菌、肠和皮肤细菌。使用16SrRNA基因测序进一步分析网膜定植菌和牙周细菌的相似性。在第17个序列，网膜和龈下细菌的相似度达98-100%，但是不能表明口腔细菌向网膜的转移。
总而言之，该研究发现，先前腹壁的网膜植入物中存在多种细菌，包括口腔共栖菌和牙周致病菌。细菌可以通过几条途径到达网膜，包括从口腔经过血液传播到达。然而，其他部位，如肠和皮肤也可能是网膜中细菌的来源。（文章详见——J Oral Microbiol：腹疝网状植入物中定植的细菌或来自口腔肠部及皮肤）
【4】低廉的消毒蚊帐vs高昂的商业补片，疝修补术中应如何选择？
研究人员进行了双盲、随机对照试验来比较低成本的消毒蚊帐与高昂的商业补片(都较轻薄)用于乌干达东部成年男性腹股沟疝（初发、单侧、可回纳）修补术的效果。手术由四个合格的外科医生进行。研究人员关注的主要结果是1年内患者腹股沟疝的复发率和术后并发症的发生率。
共有302名患者参与研究。 术后2周随访率为97.3%，术后1年随访率为95.6%。有1位病人使用消毒蚊帐后出现了疝复发(0.7%)，使用商业补片的患者没有出现疝复发(绝对风险差异：0.7；95%CI：-1.2-2.6，P=1.0)。使用消毒蚊帐和商业补片的患者中都有44名出现了术后并发症，分别占30.8%和29.7%(绝对风险差异：1.0%；95%CI：-9.5-11.6；P=1.0)。 
结果表明，使用消毒蚊帐和商业补片进行疝修补术的男性患者，术后出现疝复发和并发症的发生率并无显著差异。（文章详见——NEJM：低廉的消毒蚊帐vs高昂的商业补片，疝修补术中应如何选择？）
【5】Morgagni疝致肺塌陷-案例报道
患者男，54岁，既往有大脑性麻痹和精神损伤，以急性呼吸窘迫为主要表现，此外还有干咳，不伴发热。
查体：辅助肌参与呼吸，右胸部扩张度下降，右胸部未闻及呼吸音，但可以听到肠鸣音。
患者轻度缺氧。
胸片：右胸部基本上完全浑浊不透明，可见充气肠袢，延伸至主动脉弓水平。

3个月前的影像学检查提示：小的右侧膈疝。此次行胸部CT检查：证实了右侧横膈疝的存在，缺陷隔膜直径约为4.5厘米。

右侧胸腔内可见大量腹部肠内容物，包括右半结肠、阑尾、小肠、肠系膜脂肪和大网膜。右肺完全倒塌，粘液堵塞右主支气管。纵隔轻微向左移位，与重度肺塌陷伴疝的表现一致，可能与近端支气管的阻塞有关。

考虑到膈疝的位置，Morgagni疝（先天性胸骨旁疝）的可能性较大，这种疝通常是先天性的，随着时间可以变大，就如本案例一样。
与患者和家属沟通后，尊重他们的意愿，没有进行外科修复。（文章详见——NEJM：Morgagni疝致肺塌陷-案例报道）
【6】先天性膈疝所致的新生儿呼吸困难-案例报道
一名新生儿因出生时出现呼吸困难而收入至ICU治疗。胎龄41周，出生时体重未2950 g，Apgar评分,1分钟时和5分钟时均为9。体格检查发现，患儿左肺呼吸音消失，左胸廓可听到肠鸣音。呼吸频率为70次/分，无其他先天性畸形。患儿出现呼吸困难后立即对患儿进行了气管插管并接受机械通气治疗。胸部X线片如图1所示。诊断：先天性膈疝。
X线片显示为左侧膈肌疝，肠袢和胃泡进入左侧胸部。纵隔被挤压至右侧（图2所示）。先天性膈疝是膈肌的发育性缺损，使得腹腔脏器经缺损处进入胸腔，全球活产儿每年的发病率为1/2000-5000。
先天性膈疝发生时应立即进行气管插管和温和通气，一旦病情稳定应立即进行手术。先天性膈疝的死亡率很高，为30%-40%。大多数患者存在一定程度的肺泡和肺血管发育不全，严重的肺发育不良患者死亡的一个重要原因。先天性膈疝相关的肺发育不良的机制尚不完全清楚。已采用一些产前预测因子来判断胎儿手术的必要性，以预防严重的肺发育不全的发生。产前超声检查可诊断先天性膈疝，但是许多发展中国家仍面临着很大的困难，因为在这些国家中资源有限或完全缺乏合适的医疗设备。胎儿出生后可通过胸部X线片确诊。【7】呼吸急促、喉咙痛一周-案例报道
患者女，56岁，因“呼吸急促、喉咙痛一周”就诊。
既往史：肥胖、2型糖尿病、高血压。
个人史：吸烟。
查体：无发热；心音减弱；双侧肺基底闻及哮鸣音和羊音。
辅助检查：呼吸室内空气的情况下血氧饱和度81%，最低达71%。白细胞计数在正常范围内。胸片示右侧心膈角大块模糊影（图A）。考虑诊断肺炎，并进行相关肺炎治疗。但是CT示：嵌顿性Morgagni疝；右前隔膜缺损，最宽处22.6cm，大网膜突入胸腔；没有肺炎迹象（图B）。Morgagni疝又称先天性胸骨旁疝，多为成年女性、肥胖者，右侧多见，疝入的器官以大网膜多见，有时为结肠。
结合该患者实际情况，医生认为微创修复会比传统的开放性手术更具优势。于是患者开始家庭氧疗，并在医院进行了经腹腔镜疝修补术，使用符合材料修补了缺损的膈肌。四周后患者不再进行家庭氧疗。
本例患者可能是巨大疝和吸烟史的基础上并发病毒性呼吸道感染，导致低氧血症。Morgagni疝是由于构成膈肌的肋骨部分的两束肌肉的先天性缺陷造成的，疝囊常见于右边，可以包含小肠、横结肠、大网膜，胃和肝少见。无症状的Morgagni疝患者通常是偶然发现该疾病；不过当症状出现时，患者常会有反复的呼吸道感染和不同程度的呼吸衰竭。
若患者出现长时间的呼吸急促，胸片提示右心膈角病变，医生应考虑膈疝的可能。对没有症状偶然发现的患者，也应该行修复术，以减少呼吸困难和窒息风险。