肿瘤患者出现剧烈难忍的头痛?警惕出现肿瘤侵犯中枢的可能

前 言

弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是一种恶性淋巴瘤，也是非霍奇金淋巴瘤最常见的一种，其侵袭程度高。对于以往已经诊断DLBCL患者，如若患者主诉出现神经精神症状，需及时排除肿瘤侵犯中枢神经系统可能，从而不耽误患者治疗的时机。

案例经过

患者与2年前行左颈部肿物切除手术，术后病理提示DLBCL。随后近两年见行多次化疗，效果不佳，并出现淋巴瘤侵犯骨髓。直到5个月前，患者到我院行自体造血干细胞移植术，此时骨髓形态及流式皆为未发现明显异常。2月前，患者定时复查，来我院门诊测新冠病毒核酸阳性，且诉有头痛，剧烈难忍，间断咳嗽，现患者为求进一步诊治入院。

在明确病史后，主管医生让患者去做颅脑MR平扫，并行腰椎穿刺留取脑脊液，送常规、形态及流式细胞学检查。MR提示淋巴瘤侵犯中枢可能（图1），同时脑脊液常规结果也明显异常（图2）。

图1 颅脑MRI报告

图2 脑脊液常规生化检查报告

收到脑脊液的我，立马取2mL脑脊液加入至沉淀器中，待滤纸将水分吸干后，取下玻片并进行染色。染色后镜下可见大量异常淋巴细胞：胞体增大，胞浆呈嗜碱性，胞核易见分叶、多核、大小核等核畸形，不除外淋巴瘤细胞可能（图3、图4），并将结果告知管床医生。

图3 淋巴瘤细胞镜下形态（10*100）

图4 淋巴瘤细胞镜下形态（10*100）

得到脑脊液细胞学结果后，管床医生立马进行鞘内注射，并追踪流式结果。几小时后，流式结果（图5）也提示该类为淋巴瘤细胞。

图5 脑脊液流式细胞学报告

案例分析

DLBCL侵犯中枢属于脑膜癌病的一种，包括原发性以及继发性。如DLBCL患者出现中枢受累相关症状、影像学异常、病理学证据(脑脊液细胞学阳性或脑实质病灶活检阳性)，满足上述1项即可诊断为继发中枢神经系统淋巴瘤。[1]

该患者先是有明确的病史（左侧、右侧颈部及骨髓均有累及且中枢无累及），然后具有相关神经精神症状（头痛），异常颅脑MR影像学表现以及异常脑脊液常规生化结果（蛋白升高、Pandy阳性以及葡萄糖明显减低），强烈提示患者有肿瘤侵犯中枢可能。

脑脊液因含量少、蛋白含量低且细胞数量少，需通过玻片离心法或者自然沉淀法来制片观察其细胞形态[2]。收到脑脊液标本后的我，立即制片，待滤纸干后染色观察，发现大量疑似淋巴瘤细胞，并立即通知主管医生。最后，流式细胞学提示为异常单克隆B淋巴细胞。主管医生结合上述所有检查，明确患者为DLBCL侵犯中枢神经系统，并及时给予患者相应治疗。

总 结

对于有淋巴瘤病史的患者，如若出现神经精神症状，需密切关注其影像学表现以及脑脊液常规生化结果。当结果出现异常时，需观察脑脊液有无异常细胞，并可通过流式明确是否为淋巴瘤细胞。

参考文献

[1]何天珩，邓丽娟，宋玉琴， Tianheng He， Lijuan Deng， Yuqin Song - 《中国肿瘤临床》2021年15期期

[2]李学，王燕，田莉萍，张岩-《中国临床医生》2013年12期