问诊分析：左下肺癌术后才2年，右上又现实性结节，转移还是新发，良性还是恶性？

前言：肺癌术后再检查出新的结节，是不是转移是个永远值得说道的话题。因为肺癌患者的术后随访复查就是为了明确有无复发转移，再现结节当然高度紧张，如果转移就是晚期了呀！但是否真的是转移，却并不总是简单的CT检查就可以确定的，有时要进一步查增强CT、查PET-CT，甚至做穿刺、做活检，乃至再手术以明确。但我们可以通过手术前后影像的细节观察，结合病理类型和分期，来预测复发转移的可能性大小，以及炎性或新发肿瘤的概率大小，从而有倾向性方向。当然病理是金标准，是最后的审判。今天分享的这个病例左下叶肺癌术后才2年，检查发现右侧实性病灶，到底是不是转移？该怎么办？与大家分享交流。

病史信息：

基本信息：

女性， 55岁。

主诉：

肺癌术后2年，复查发现新发肺结节2天。

现病史：

患者2022年行肺癌根治手术，术后无放化疗，术后自诉经常咳嗽，右侧胸口有时候会闷痛，2024-05-29患者复查CT提示右肺上叶后段新发类圆形稍高密度影，现特来咨询。

曾就诊医院：

某省药科大学附属第一医院

希望获得的帮助：

想让主任看下前年到今年的三份CT片子。

影像展示与分析：

先看2024年5月时的片子：

病灶出现 ，边缘略显毛糙，有小血管进入，也见毛刺或小棘突征。

边缘不平，实性密度，贴着胸壁，胸壁处无明显增厚或胸膜反应。

表面不平，血管走向病灶。部分边缘较为平直。

此层见病灶轮廓较清，有小血管进入，表面不平，有一定的膨胀感。部分边缘较为光滑。

胸膜间隙征存在，整体边缘显得较为光滑。

似乎两个中心点，密度均是实性的。

两个中心，病灶边缘光滑，轮廓清楚。

靠着水平理解 ，病灶缺乏收缩力。

叶裂于此处略有增厚。

既往情况：

2022年8月术前左下病灶的样子，是混合磨玻璃密度，边缘毛糙，灶内有细支气管扩张，近侧有支气管截断似的，胸膜有牵拉，整体轮廓清，瘤肺边界也较清，是典型浸润性腺癌的影像表现。

基因检测结果示存在EGFR突变。

2023年2月时右上叶同一处没有明显病灶。

右上前后相差15个月的对比。

我的回复：

我的想法是这样：第一、我看了你术前的片子，左下病灶是混合磨玻璃密度，但实性成分并不是明显聚着的，而只是整体密度略显高而已，有毛刺、有血管进入，靠近叶间裂与胸膜。这种密度的病灶转移的概率应该不高的。而且这次右上的病灶是实性的，形态与原来的左下病灶明显不一致的。所以首先我觉得不像转移。第二、右上病灶在一年前的2023年2月一点都没有，在比较短的时间内突然出现并快速进展的话，要么是炎性的，要么是恶性程度比较高的，比如低分化癌或小细胞癌这些。单纯从影像上分析，右上这个病灶感觉多中心，有支气管截断征，有血管进入，胸膜了有轻微牵拉，整体轮廓较为清楚，周围肺野比较清晰，感觉与恶性更为符合；第三、从是否马上干预来讲，如果积极点，穿刺下或直接单孔胸腔镜下切除并术中送快速切片以确诊，并依术中快速病理再决定是否切肺叶，这也是可以的。但真恶性，我前面说了恶性程度估计不低，要有血行微转移估计也已经转移了，适当随访下再对比再决定手术与否亦是可行的；而若实际上非恶性，则适当随访或抗炎后复查更不会延误治疗。当然若查下PET-CT也是可以的。总体我的意见是：倾向恶性点，但建议适当观察随访下并对比后再决定手术与否。意见供参考！

后续再考虑：

上面的意见是当时的回复，在书写今天的微信文章的过程中，我倒又觉得由于多中心发生，部分边缘较为光滑，生长过快，收缩力不强，良性的概率似乎应该稍大于恶性点。但主要这种实性病灶放着不明确是有风险与不放心的，总体仍宜短期复查随访（毕竟没有随访复查过），比如4-6周，期间适当抗炎治疗，若有缩小好转，则再随访，若无好转或有进展，不管最后良性还是恶性，都是单孔局部切了以明确病理更为妥当。当然随访期间也可以考虑穿刺活检或PET-CT检查，可提供一定价值的。

感悟：

肺结节良恶性有时仅凭影响确实难以非常明确，但仍得前后对比，结合病史信息，总体来考虑判断。对于磨玻璃结节适当随访即使恶性也不容易延误，但对于实性病灶，虽短期内出现的恶性可能性小些，但恶性程度高的也会较快进展，所以从风险角度来讲，实性结节要更加警惕些。随访不改善好转的，不取得病理依据是不放心的。