冠心病不同亚型患者的血压管理，核心知识点都在这里～

高血压和冠心病既具相同的危险因素，两种疾病又常常并存。两种疾病并存时心血管死亡风险明显增加。适宜的降压目标及优化的降压策略是预防心血管事件再发的关键。那么，对于冠心病不同亚型患者如何进行血压管理？本文为大家梳理。

一、稳定性冠心病患者的血压管理

（1）起始治疗时机：若稳定性冠心病患者既往 无合并症（心肌梗死、左室收缩功能障碍、糖尿病或 有 蛋 白 尿 的 慢 性 肾 功 能 不 全），当 血 压 ≥140/ 90 mmHg，在生活方式调整的同时，应该给予降压 治疗；如果患者存在上述任何一项合并症则血压≥ 130/80 mmHg，在生活方式调整的同时，应给予降 压治疗。

（2）降压目标：对于稳定性冠心病合并高血压 的患者，血压管理的目标是预防死亡、心肌梗死和 脑 卒 中 的 发 生 。 合 理 的 目 标 血 压 值 应 <140/ 90 mmHg。如果能耐受，降至 130/80 mmHg。对于 合并心肌梗死、脑卒中、糖尿病、有蛋白尿的慢性肾功能不全患者 ，合理的目标血 压值应 <130/ 80 mmHg，不低于120/70 mmHg，对于高龄、存在冠状动脉严重狭窄的患者，血压目标值为 <150/ 90 mmHg且DBP不宜降至<60 mmHg。

（3）药物选择：缓解症状及改善缺血的药物包 括 β 受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂； 预防心血管事件的药物包括 RAS 阻滞剂（ACEI/ ARB）、β 受体阻滞剂、CCB。①陈旧性心肌梗死及 心绞痛发作的患者应使用β受体阻滞剂；②合并糖尿病或慢性肾功能不全的患者应使用RAS阻滞剂； ③合并心肌梗死、左室收缩功能障碍的患者应包含β受体阻滞剂和RAS阻滞剂；④高血压合并稳定型 心绞痛患者可以应用噻嗪类利尿剂。

（4）降压策略：

① 1 级高血压患者初始治疗考 虑单药。降压药物首选 β 受体阻滞剂或 ACEI/ ARB。

② 2级及以上的高血压患者常需要起始即选 择联合降压方案。对于合并心肌梗死和左室收缩 功能障碍的患者首选 ACEI 和 β 受体阻滞剂，若血压控制不佳可联合噻嗪类利尿剂或CCB类药物（氨 氯地平）；对于症状性心绞痛且无合并症的患者，首选β受体阻滞剂，若β受体阻滞剂不耐受可以考虑 应用CCB，血压控制不佳时可联合RAS阻滞剂或利尿剂。

二、ACS患者的血压管理

（1）起始治疗时机：①ACS 急性期，当血压≥ 140/90 mmHg，应该给予降压治疗；②ACS 稳定期， 血压≥130/80 mmHg，在生活方式调整的同时，应给 予降压治疗。

（2）降压目标：①ACS急性期，血液动力学稳定 的患者血压控制的目标值是<140/90 mmHg；②ACS 稳定期，如果能耐受，合理的目标血压值应<130/ 80 mmHg。

（3）药物选择：

①急性心肌梗死患者应早期使 用β受体阻滞剂和RAS阻滞剂，并在心肌梗死后长 期服用作为二级预防，当考虑冠脉痉挛存在时，应 避免使用大剂量的 β 受体阻滞剂。

②若心绞痛和 高血压难以控制，可以在 β 受体阻滞剂、RAS 阻滞 剂与噻嗪类利尿剂的基础上加用长效的二氢吡啶 类药物。

③联合 β 受体阻滞剂及 RAS 阻滞剂后仍 有左室功能不全的心肌梗死患者加用醛固酮拮 抗剂。

4）降压策略：

①不稳定心绞痛患者仍以 β 受 体阻滞剂、CCB（氨氯地平）作为首选，血压控制不 理想，可联合使用RAS阻滞剂以及利尿剂。

②急性心肌梗死起病的24 h之内，血流动力学稳定且没有禁忌症的患者应口服 β 受体阻滞剂和 ACEI/ARB， 对于严重的高血压或持续性心肌缺血的患者，可以考虑静脉药物 ，2~6 h 内将血压降 至约 160/ 100 mmHg，24~48 h达标。

③急性心肌梗死稳定期患者，降压药物首选β受体阻滞剂或ACEI/ARB，若血压控制不住可联用二氢吡啶类 CCB（氨氯地平） 和（或）噻嗪类利尿剂。

三、冠心病合并心力衰竭患者的血压管理

（1）起始治疗时机：当血压≥140/90 mmHg，在 生活方式调整的同时，应给予降压治疗。

（2）降压目标 ：合理的血压目标值是 <140/ 90 mmHg，如果能耐受应<130/80 mmHg；存在冠状 动脉严重狭窄的患者 ，血压目标值为 <150/ 90 mmHg且舒张压不宜降至<60 mmHg。

（3）药物选择：

①射血分数降低的心力衰竭患 者需联合应用RAS阻滞剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。

②合并有心力衰竭（NYHA分级Ⅲ或 Ⅳ级）的患者，袢利尿剂对于容量改善优于噻唑类 利尿剂，血压控制噻嗪类利尿剂更优。

③若高血压 难以控制，可以在 β 受体阻滞剂、RAS 阻滞剂与噻 嗪类利尿剂的基础上加用长效的二氢吡啶类药物， 推荐应用氨氯地平。

（4）降压策略：推荐联合应用 ACEI（不能耐受 者可使用 ARB）、β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗 剂。这 3 种药物的联合也是缺血性心力衰竭治疗 的基本方案，可以降低患者的死亡率和改善预后， 又均具有良好降压作用。缺血性心力衰竭患者多 需联合应用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂，也有良好降 压作用。如仍未能控制高血压，推荐应用氨氯地平。

总的来说，高血压合并冠心病患者的降压目标和策略应遵从个体化原则，综合考虑冠心病不同临床亚型和伴发疾病等多种因素，最大限度地减少患者心血管事件再发风险和改善患者心血管结局。

参考资料

[1]中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会.高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识[J].中华医学杂志,2022,102(10):717-728.