髌股关节疼痛综合征的机制和康复方案

髌股关节疼痛综合征（PFPS）是一个总括术语，用于描述髌股关节本身或邻近软组织引起的疼痛。这是一种慢性病，在蹲、坐、爬楼梯和跑步等活动中会恶化。

历史上它被称为前膝关节疼痛，但这是一种误导，因为疼痛可以覆盖到膝盖的各个方面（包括腘窝）。

PFPS的鉴别诊断包括髌骨软骨病和髌腱炎。这两种情况都不属于PFPS，尽管患者会抱怨类似的症状。但是由于病理生理学情况是不同的，因此需要有替代治疗。

髌股关节的解剖

膝关节主要由两个关节组成，胫股关节和髌股关节。在这种情况下，问题将局限于髌股关节。

髌骨位于股骨槽内；髌骨关节筋膜被软骨覆盖，软骨在股骨髁前部（股骨沟）的软骨上滑动。

由于存在于膝关节周围并由滑膜（运动期间关节囊的内部部分）产生滑液，使得滑膜关节运动和滑动产生的阻力最小，一些滑囊也在囊内产生滑液。

膝关节囊附着在髌骨周围，因此只有髌骨关节筋膜和股骨与滑液接触。副韧带与关节囊合并，有助于关节的稳定。

在髌腱和皮肤之间的髌骨前侧，有一个额外的囊（髌前囊），它通常不与膝关节囊接触，为了确保髌腱更好地活动。

在胫骨粗隆处也有一个类似的囊（髌下囊）。当膝盖发炎时，这些囊会变得肿胀，这可能也是膝前疼痛增加的原因。

虽然每个韧带都有自己的工作来支撑和保护膝盖，但每条韧带也为其他韧带提供辅助支撑。但与PFPS最相关的两条韧带是两条副韧带（外侧和内侧），它们与膝关节囊合并。

疼痛产生的原因

PFPS可由髌骨损伤引起，但更常见的是多种因素的组合：髌股关节过度使用和过载、解剖或生物力学异常、肌肉无力、失衡或功能障碍。正是由于这些因素中的一些，导致PFPS更可能恶化并对治疗产生抵抗。

PFPS产生的主要原因之一是髌骨方向和排列方式。当髌骨具有不同的方向时，它可能会滑向股骨的一侧，因此导致股骨部分过度使用或过载，从而导致疼痛、不适或刺激。

髌骨方向因个体而异；即使在同一个体中，左右膝盖也有微小的差异，髌骨稍有偏差就可导致肌肉失衡、生物力学异常等问题，这也是导致PFPS的原因之一。相反，肌肉失衡或生物力学异常也可导致髌骨偏斜，也可引起PFPS。

例如：当股内侧斜肌不够强壮时，股外侧肌可施加更大的力，并可导致髌骨的侧向滑动、侧向倾斜或侧向旋转，从而导致髌骨面外侧过度使用，导致疼痛或不适。相反的情况也是可能的，但向内侧滑动、倾斜或旋转是罕见的。

另一种可能导致髌骨偏斜的肌肉和韧带是髂胫束或髌外侧支持带，以防其中一种结构失衡或无力。

PFPS也会由于膝关节过度伸展、胫骨外侧扭转、膝外翻或内翻、Q角增加、髂胫束、腘绳肌或腓肠肌紧绷所致。

有时疼痛和不适局限于膝盖，但问题的根源在于其他地方。扁平足（旋前）或高弓足（旋后）可引起PFPS。足内旋会导致胫骨或股骨的代偿性内旋，从而扰乱髌股关节活动机制。

当腿触地时，足旋后为腿提供较少的缓冲，因此髌股关节机构会承受更多的应力。

髋关节的运动也会影响膝关节并引发PFPS。一项研究表明，PFPS患者的髋外展肌较弱，这与跑步时髋内收增加有关。

PFPS与本体感觉的关系

在踝关节、肩关节和膝关节受伤后，本体感觉已发生改变。

因此，本体感觉缺陷通过阻碍运动而导致周围组织的异常应力积累，从而导致关节出现进一步的问题，通过影响运动控制，疼痛和炎症也可能导致本体感觉缺陷。

目前尚不清楚本体感觉缺陷导致的损伤还是损伤导致的本体感觉缺陷。

膝盖疼痛相关的鉴别

患者通常因为髌股压力的增加而疼痛增加，主要表现为前膝关节疼痛，但是不光PFPS可以引起前膝关节疼痛，还有很多其他疾病也会引起前膝关节疼痛，包括：

• 髌骨软骨病

• 霍法式综合征

• 髂胫束摩擦综合征

• 髌骨底部生长板损伤

• 髌骨肌腱炎

• 膝关节炎

• 软骨损伤

• 半月板撕裂

• 贝克囊肿

• 前交叉韧带撕裂

• 后交叉韧带损伤

• 髋关节转移性疼痛

• 腰椎转移性疼痛

诊断方法

要确定PFPS首先要排除其他可能引起膝关节疼痛的疾病，可以采用国际通用膝关节评分标准下肢功能评价量表来判断，它可以用来测量与疼痛、肿胀、关节不稳和关节锁定等相关症状，包含了日常生活活动能力的评估。

疼痛行为

除了通过病史来判断外，还可以通过患者的疼痛行为来判断，例如上下楼梯导致前膝关节疼痛、屈膝坐姿时疼痛、蹲下或跪下是疼痛等都与PFPS有关

下面展示了主观发现及可能的症状推理

• 屈膝坐姿时疼痛：股四头肌紧张

• 盘腿坐着时疼痛：髂胫束（ITB）紧张

• 下坡时疼痛：髌股关节（PFJ）压力过大

• 上坡时疼痛：小腿肌肉紧张，臀肌控制受损

• 穿高跟鞋时疼痛：髌骨关节负荷加重，增加远端不稳定性

• 下楼时疼痛：髌骨关节表面问题、肌肉长度问题、股四头肌功能异常

• 上楼时疼痛：臀肌控制受损

• 蹲下或跪下时疼痛：股四头肌异常

• 膝盖弯曲时穿着紧身衣物时会感觉疼痛：压缩力导致的PFPS

• 穿着紧身衣物时皮肤疼痛：慢性疼痛致敏（超敏）

体格检查

• 克拉克试验

• 髌骨内侧或外侧压痛

• 下蹲时疼痛

• 髌骨恐惧实验

• 髌骨倾斜试验

同时检查患者的步态和姿势也有助于确定PFPS的成因，如腰椎前凸、髋关节高度不等或股四头肌萎缩。同时还可以通过检查鞋子的磨损程度来判断足部前翻或后翻。紧绷的腘绳肌也与髌骨关节疼痛有关。

运动疗法

加强股四头肌是治疗的关键

治疗PFPS时，无痛运动非常重要。当膝盖完全伸展（髌骨与髁突没有接触）时，可以在治疗开始时进行等长训练，因为这样可以在加强股四头肌的同时最大限度地减少髌股关节的应力。

1、直腿运动

患者仰卧，单膝弯曲90°（如果膝盖受到PFPS影响，则无疼痛就行），脚平放在地面上。另一个膝盖完全伸展。抬起伸直的腿并保持10秒，然后放松（也可以是同心收缩和/或偏心收缩，这使它充满活力）。控制身体保持正常的腰椎前凸，而不是用骨盆来补偿。

2、枕头挤压运动

病人坐姿，有舒适的躯干支撑，双膝伸直，把枕头（或毛巾）放在一个膝盖下（膝盖可能稍微弯曲），让患者试图通过伸展膝盖来推动桌上的枕头/毛巾（股四头肌收缩）。

开放链（OKC）与封闭链练习（CKC）

CKC比OKC更具功能性，它们会引起髌股关节较低的应力，特别是在完全伸展的末端（0°到最大40°膝关节屈曲）。因此，练习应该在这个范围内进行，并且没有疼痛感。

下蹲：确保膝盖不超过脚趾，一旦膝盖超过脚趾，髌股关节的压力就会变得过高，可能会引起疼痛。

如果不能忍受CKC运动，那么OKC运动可能是一个可行的选择，因为只要运动是无痛的，那么OKC运动可以比CKC更好地控制负荷！使用OKC运动时，患者应保持在40°到90°屈膝之间的无痛活动范围。

股内侧斜肌（VMO）

VMO肌肉训练适用于部分PFPS患者，但并非所有患者，应该避免过多地关注VMO肌肉的选择性激活。然而，它在引导髌骨进入滑车中是极其重要的，因此尽管它在整个范围内是活跃的，但它的主要作用是在0到30度的屈曲之间。滑车发育不良、高位髌骨、内侧髌股韧带断裂或存在较大时，对更好VMO功能的需求增加。

臀部肌肉训练

针对PFPS的训练还应包括髋外展肌和外侧旋转肌的强化训练。事实证明，当膝关节运动与髋关节运动相结合时，日常活动中的疼痛较低，功能性更强。

本体感觉训练

研究证明，PFPS患者的膝关节本体感觉质量降低。即使是单侧PFPS，两个膝盖（病理性和非病理性膝盖）的本体感觉也会降低！因此，膝盖本体感觉训练（无痛训练！）应该是恢复计划的一部分。