冠心病检测的新技术与增高的心脏手术率和花费相关

   一项新的用于冠心病检测的非侵入性技术与继发侵入性心脏手术率和卫生保健花费增高相关。这些是以斯坦福大学医学院研究人员进行的一项关于医疗受益者的观察性研究为根据的。

    在这项出版于《美国医学会杂志》11月16日的研究中，接受冠脉CT血管造影术的患者进行继发侵入性心脏手术的可能性比接受负荷试验（一种更常见的诊断方法）的患者大一倍左右。CT血管造影术也与整体的卫生保健花费增加相关。

    健康研究和政策、医学教授、主要作者Mark Hlatky医学博士说，这些发现提出了关于患者是否从额外的操作中获益的质疑。“我们不知道那些额外的操作是否会最终挽救生命和产生更好地生活质量，” 他说，并指出它们肯定增加花费。“我们的研究提示我们需要更明确的临床试验，来表明患者接受CT血管造影术（而不是负荷试验）的结果会更好。”

    当怀疑冠心病时，目前临床指南推荐使用一种负荷试验进行最初的评估，它使医生们能够观察到患者的心脏在强体力活动期间如何工作。如果结果提示存在冠状动脉阻塞，通常下一步就是心脏导管术和侵入性的冠状动脉显像，它显示患者冠状动脉的大小和斑块位置。

    近期，冠脉CT造影术作为负荷试验的替代选择而出现：它使用静脉用造影剂和CT扫描，以提供冠状动脉内在的影像。“就我们如何评估可疑冠心病患者而言，CT造影术可能是一种博弈，”Hlatky说，并补充说医疗保险受益者进行冠脉CT造影术的数目自2006年它变得能够补偿以来稳步增长。

    专家们预测在未来的10内，冠脉CT血管造影术的使用会有实质性增长，但是实际上这种检验的影响仍不清楚。“大部分早前的研究已经简单评估了冠脉CT血管造影术与标准侵入性冠脉造影术相比较的准确度，但是没有看到如何应用这些资料，”Hlatky说。“在我们进行这项研究之前，CT造影术是否会导致更多检测和更多不必要的操作是不清楚的，它是否会降低进一步检测的可能性和节省花费也是不清楚的。我们需要真实的资料来说明冠脉CT造影术应该如何在实际中应用。”

    为了这项研究，Hlatky和他的同事们（内科学住院医师、第一作者Jacqueline Baras Shreibati医学博士和健康研究、政策教授Laurence Baker博士）检查了进行可疑心脏病评估患者中的卫生保健使用和花费。这些内容在以前的研究中没有出现过。

    研究人员研究了282830名在2005年到2008年期间因冠心病接受非侵入性检测的医疗保险患者。这个研究队列的平均年龄为73.6岁，46%为男性，89%为白种人。在该组中，心肌灌流闪烁照相术（一种被认为是预测未来冠脉事件最有效方法的非侵入性显像检测）是最常应用的诊断技术，随后是负荷超声心动图、运动心电图和冠脉CT造影术。

    研究人员检查了患者受检后6个月时的结果，观察心脏导管检查术（应用一根导管来显示冠脉内情况的操作）、冠脉重建术（恢复心脏血流的过程）、心脏病发作、全部和心脏相关医疗保险花费。

    经过分析后，他们发现那些接受冠脉CT血管造影术的患者进行继发侵入性心脏手术的可能性比接受负荷试验的患者大一倍左右。他们还发现接受CT血管造影术的患者进行继发心脏导管术的可能性是接受心肌灌流闪烁照相术患者的近两倍，是接受冠脉重建术患者的近2.5倍。

    这些发现对Hlatky来说并不十分令人吃惊，他指出对任一老年人来说，具有完全正常的血管是根本不可能的。（“如果你在大街上拉一个75岁的人，冠状动脉完全正常是不可能的，”他说。）这项检测高科技和敏感的性质意味着这些问题被发现，并导致进一步的检查和更加侵入性的处理，例如冠脉重建术。

    尽管发现这些不正常的动脉可能听起来是一件好事情，但是令人忧虑的是这项检测可能导致过度诊断和潜在的过度治疗。如果他们进行治疗药物治疗，而不是血管重建手术，接受更多检测和处理的患者会表现良好或更好。“我们不知道患者在进行这项额外检测和更高花费后是不是会更好，”Hlatky说。

    研究人员还发现，与接受心肌灌流闪烁照相术的患者相比，接受冠脉CT造影术患者的心脏相关卫生保健花费高近40%，是接受负荷试验或运动心电图患者近两倍。

    重要的是，尽管它与因心脏病发作而住院可能性轻度下降相关，冠脉CT造影术与其它检查在6个月时具有相似的全因死亡率。但是，研究人员写道，“需要长期的观察以客观地评价这种非侵入性检测与继发死亡的关联。”

    Hlatky特别提到冠脉CT造影术检测对继发心脏事件和患者生活质量的影响仍是未知的，他说，“保险的推断是我们需要冠脉CT造影术的临床结果研究，以观察侵入性操作比率和花费增加是否是值得的。”

    近期，国立卫生研究院发起了一个随机多中心试验，叫做前瞻性胸痛评估多中心显像研究或PROMISE研究，以检测最初诊断性检测（冠脉CT造影术或符合试验）的选择如何影响患者的结果。斯坦福大学是试验地点之一，这项工作由心血管医学教授Michael McConnel医学博士领导。

    “这是首个前瞻性研究一种心血管诊断显像检测方法预后的NIH试验，它是一个示范性的主要变化，”McConnell说。“通常比较诊断检测方法，以确定哪种产生更加精确的诊断，而不考虑继发的效应。这项研究持患者如何做最终是最重要的观点。”斯坦福大学的PROMISE试验正在积极招募因胸痛就诊且以前不知道有冠心病的门诊患者。有这样患者的任一内科医生能够通过（650）723-8222分机#27888联系斯坦福大学PROMISE团队，以接受有关患者合格的进一步信息。

    Hlatky的研究得到美国心脏协会的资助。有关斯坦福大学健康研究和政策部门（也资助这项工作）信息也通过网站 http://hrp.stanford.edu/ 获得。