盘点：八月BMJ值得一看的病例汇总
2016-09-02 MedSci MedSci原创
医生每天都会遇到各种各样的疑难杂症，但还有很多临床医生都未接触过的病例，下面小编为大家盘点几例值得一看的病例报道，供大家学习参考，希望对大家有所帮助。【1】BMJ：咳嗽和咯血，但无吸烟或体重减轻史——你能想到的疾病是？女性患者，72岁，近期出现咳嗽和咯血史而就诊于呼吸诊所。无吸烟或体重减轻史。胸片如图1所示，诊断是什么？右胸膜腔顶存在一个肺部真菌球。痰培养确定该真菌为曲霉菌。该真菌球称为曲菌病
医生每天都会遇到各种各样的疑难杂症，但还有很多临床医生都未接触过的病例，下面小编为大家盘点8月BMJ值得一看的病例报道，供大家学习参考，希望对大家有所帮助。
【1】BMJ：咳嗽和咯血，但无吸烟或体重减轻史——你能想到的疾病是？
女性患者，72岁，近期出现咳嗽和咯血史而就诊于呼吸诊所。无吸烟或体重减轻史。胸片如图1所示，诊断是什么？
右胸膜腔顶存在一个肺部真菌球。痰培养确定该真菌为曲霉菌。该真菌球称为曲菌病。
曲菌病的特点是团块（真菌球）周围一环形透明区（气体围绕在团块周围）；该病例中，如下图中箭头所示。
患者可无症状或出现如轻度咳嗽或轻至重度咯血的症状。
患者通常具有免疫活性，但是他们通常会有曲菌球所形成的肺腔。这些空腔出现最常见的原因由于既往肺结核所致，但是也可能是因支气管扩张、大疱性肺气肿，肺脓肿，或结节病所致。
计算机断层扫描有助于确定与周围结构的关系。
治疗应针对特定的病人联合多个学科治疗。通常包括抗真菌药物，有时需要胸外科手术。（文章详见--BMJ：咳嗽和咯血，但无吸烟或体重减轻史——你能想到的疾病是？）
【2】BMJ：胆石性肠梗阻——病例报道
女性患者，44岁，既往体健，因腹痛、呕吐、肠蠕动不足四天而就诊。除了胆红素水平增加（32μmol/L，范围：< 21μmol/L）之外无其他明显异常之处。腹部平片如下图所示，诊断是？
Rigler三联征，胆石性肠梗阻所特有的表现。
不足0.5%的胆石症患者会发生胆石性肠梗阻。胆石性肠梗阻患者通常存在胆囊炎史。炎症导致与相邻结构（通常是十二指肠）的粘连，并可使胆结石通过肠壁窦道进入肠道。
大多数异位胆结石通过肠道，并自发地通过直肠。有时它们可能会影响和阻碍排便，导致胆石性肠梗阻。肠梗阻最常见的部位是在回肠末端和回盲瓣（B）（如图2⇓）。罕见情况下，一块胆石可影响十二指肠近端，造成胃出口梗阻，称为Bouveret综合征。
仅15%的病例会出现Rigler三联征。胆道积气（A）、异位胆结石和（B）小肠扩张（C）是胆石性肠梗阻的经典影像学表现（图2所示）。剖腹探查行肠切除术时从回肠末端取出5厘米的结石。术后患者恢复良好，术后6天出院。（文章详见--BMJ：胆石性肠梗阻——病例报道）
【3】BMJ：避孕药所致的急性肝炎——病例报道
女性患者，19岁，因右上腹部疼痛和腹胀加重而就诊。检查可见患者存在黄疸和腹水。肝尾状叶水平肝脏增强门静脉期CT显示如下图所示。
CT显示肝肿大，肝脏和肝尾状叶的异质性增强（C）。这些结果符合继发于肝静脉闭塞的Budd-Chiari综合征。
Budd-Chiari综合征的发病率约为1/100万，其特点是肝静脉血液流出道阻塞，导致瘀血和肝肿大。血液经尾状叶至下腔静脉。尾状叶的功能较肝脏其余部分更好，且会随着时间的推移而扩大。急性症状时尾状叶的大小不会变化。此病例中，尾状叶的大小正常，表明疾病为急性。
由于血液淤滞肝脏的其余部位扩大，但随着时间的推移，肝脏体积可能会减少发展为肝硬化。
患者接受低分子肝素抗凝治疗，以及急性肝功能衰竭的支持治疗。
充分调查研究了造成患者血栓形成的原因。在排除了其他原因后发现“Yasmin”，一种口服避孕药，是导致疾病的发生的原因。激素治疗，如口服避孕药可能会增加血栓形成的风险，而血栓可促进Budd Chiari综合征的发生。Yasmin中含有屈螺酮，其他类型的孕激素相比，屈螺酮所致的血栓形成的风险较高（9-12 VS.5-7例/10000名女性）。
停止Yasmin的使用，并对患者进行了有关替代避孕的信息教育，如左炔诺孕酮宫内释放系统。（文章详见--BMJ：避孕药所致的急性肝炎——病例报道）
【4】BMJ：多图展示手指损伤的各种可能——案例报道
患者女，39岁，因右手食指无痛性肿胀2周就诊。2周前患者被羔羊咬伤手指后，渐渐发展为肿胀，但没有疼痛、感觉或运动变化。
查体：体温和血流动力学稳定。右手食指运动、神经、血管无异常。手指在径向方面对甲襞近端有裂伤，约2 cm × 1.5 cm（如图所示）。腋窝没有明显的淋巴结肿大。
本例患者有动物咬伤史，并且为无痛的蓝黑色斑丘疹病变，运动等功能未受限，所以患者可能诊断为羊口疮病毒感染。其诊断通常根据病史和临床表现等即可确诊，当然也可以使用电子显微镜或DNA聚合酶链反应进行确诊；手指X线及伤口拭子试验可以用于鉴别诊断的排除。
附诊断和鉴别诊断图片：
1- 淤伤
2- 甲沟炎
3- 疱疹性瘭疽
4- 羊口疮病毒感染
5- 挤奶者结节
6- 角化棘皮瘤
7- 骨髓炎
（以上图片均来自BMJ）
【5】BMJ：孕妇右上象限急性腹痛竟是HELLP综合征——案例报道
患者女，妊娠31周，右上象限急性腹痛就诊。既往产检唔异常；无既往史，没有服用任何药物。不吸烟，怀孕前很少喝酒。心血管、呼吸和神经系统检查未见异常，也没有外周水肿。胎儿心音正常。血压稍高 (136/104 mm Hg) ，脉搏88次/分钟。尿蛋白肌酐比没有显示出蛋白尿。
血细胞计数显示血小板低（25×109／L；参考范围150-400）、白细胞高 (14×109/L; 2.0-8.0)、血红蛋白低(94 g/L; 130-170)、绝对网织红细胞计数升高(204×109/L; 50-100)。
红细胞形态异常，如下图所示，呈现多染性、分散红细胞（裂细胞）。
肝功能检查显示丙氨酸氨基转移酶（356 U／L；0-33）和天冬氨酸转移酶（304 U / L；0-32）升高，碱性磷酸酶和和γ-谷氨酰转移酶轻度下降，胆红素水平正常。血清乳酸脱氢酶（LDH）增高(951 U/L; 125-243)，血清结合珠蛋白未检测到。直接抗球蛋白试验为阴性。凝血检查显示凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原浓度均在正常范围内，D-二聚体升高。血糖、血肌酐、铁、维生素B12和叶酸值均在正常范围内。
根据红细胞异常的形态和血小板减少，提示患者为微血管病性溶血性贫血。患者最有可能诊断为HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）。
诊断评估后对患者予以抗高血压药物和硫酸镁治疗，考虑到HELLP综合征对孕妇和胎儿的危害，予以急救剖腹产手术。
分娩后六小时内产妇的血压恢复正常，三天后血小板计数恢复正常，12天后患者的LDH和肝酶恢复正常。期新生儿因为早产喂养困难在育儿室管理，三周后出院回家。（文章详见--BMJ：孕妇右上象限急性腹痛竟是HELLP综合征——案例报道）
【6】BMJ：急性胸部综合征——案例报道
患者黑人英国男性，40岁，有镰状细胞贫血，因左侧胸膜炎性胸痛9小时就诊。患者的手臂和腿也疼。三周前，因咳嗽口服抗生素治疗；当时胸片未见明显异常，患者的症状也得到了缓解。
入院时，他极度的痛苦，自然空气下氧饱和度为81%，呼吸频率为30次/分钟。进入整个肺野的空气减少，此外临床检查未发现异常，患者也没有发热。血红蛋白水平为60 g/L（基线69 g/L），白细胞计数为23 × 109／L，心电图没有显示出缺血性改变。
对患者予以高流量氧、静脉输液和阿片类药物镇痛治疗。四个小时后患者安静下来，呼吸速率下降，但是出现广泛的爆裂声，尤其是右侧。病人被送进血液病房接受自动红细胞输血、吸氧、静脉输液、镇痛、刺激性肺量测定法和抗生素治疗。
患者入院时（左）和36小时后（右）的胸片如下。
自动红细胞输血过程中去除了镰刀红细胞，导致支气管袖套征和磨玻璃样表现缓解，奇静脉尺寸和胸腔积液情况也减少了，不过仍有残留基底部肺不张。
诊断：急性胸部综合征。
对镰状细胞贫血患者急性胸部综合征预防措施有：（以社区为基础）预防性抗生素、接种疫苗、每日补充叶酸。
任何危及生命急性胸部综合征（ACS）发作患者或反复ACS发作患者，应在专家的指导下长期口服羟基脲或定期输血。
本例患者换血后，自然空气下氧饱和度增加到97%，呼吸恢复正常。整个住院期间都没有发热，抗生素从静脉输注过度到口服。对疼痛进行住院管理6天后，患者出院，由他的全科医生照顾。（文章详见--BMJ：急性胸部综合征——案例报道）
【7】BMJ：面部的带状疱疹，是怎样一种体验——案例报道
患者女，62岁，眼伤伴左侧头痛10天。头痛开始后2天，左侧出现如图所示的皮疹和瘙痒；24小时前左眼疼痛畏光。
查体：如图所示，单侧边界清楚的红斑和轻度皮肤水肿，散发结痂病变，一直延伸到发际线。其余部位没有类似病变。
眼部检查：右眼和左眼视敏度分别为6/6和6/9；眼球运动未见异常；右眼和左眼眼内压力分别为10 mmHg和12 mmHg。左眼角膜透明，没有荧光素染色的污点，但结膜却弥漫性着色。左前室裂隙灯检查显示细胞和耀斑1+。扩张眼底镜检查显示玻璃体清晰，眼底健康。右眼部检查未见异常。
基于患者水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染史和皮肤疹特征，诊断眼部带状疱疹。如对诊断可疑，可进一步对水泡液进行聚合酶链反应（PCR）检测VZV DNA，这是最敏感和特异的试验。
患者考虑诊断：左眼带状疱疹（HZO）相关性前葡萄膜炎。
眼部带状疱疹的眼局部并发症包括：结膜炎、角膜炎、角膜瘢痕、葡萄膜炎、玻璃体、视网膜炎、视网膜坏死性巩膜炎，视神经炎，颅神经病变，眼睑瘢痕形成、眼压升高、白内障、眶尖综合征等。
全身并发症可涉及神经（脑炎、神经炎、脊髓炎）、呼吸（肺炎）、肝（肝炎）、胃肠道（食管炎、胃炎、结肠炎）等多个系统。
单纯的HZO使用口服抗病毒药物（阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦）和镇痛药物管理即可。本例患者涉及眼科症状，需要就诊眼科专家。如果患者免疫力低下或有严重的全身性病毒感染可能，则需要住院治疗：静脉抗病毒治疗+支持治疗+监测。
本例患者予以800 mg阿昔洛韦（5次/日）+对乙酰氨基酚和布洛芬镇痛按需治疗，使用0.1%地塞米松局部治疗左眼的色素性视网膜炎。
一周后，她眼部症状得到了解决，左眼视力提高到6/6，皮疹和神经痛也得到改善。六周后治疗结束，没有参与皮肤病变，不过额头偶感麻木，眼底检查也未见异常。（文章详见--BMJ：面部的带状疱疹，是怎样一种体验——案例报道）
【8】BMJ：巨细胞病毒性视网膜炎——案例报道
患者男，44岁，艾滋病毒携带者，去眼科常规筛查眼部疾病。使用含有依法韦仑、替诺福韦和恩曲他滨的高效抗逆转录病毒治疗（HAART）过程中没有出现并发症，他的CD4细胞计数为50×106/ L。
视力正常，眼前段结构未发现异常，左眼眼底检查正常；右眼发现局部白色环形边缘的出血性视网膜炎。
视网膜炎可继发于病毒、细菌、真菌、寄生虫感染；以及自身免疫性疾病和肿瘤。
根据临床检查，对眼内液活检进行聚合酶链反应证实存在巨细胞病毒。本例患者诊断为：巨细胞病毒性视网膜炎。
经诊断，病人开始HAART和口服缬更昔洛韦治疗。除了定期眼科随访视网膜，还定期随访传染病专家。首次就诊近一年后，患者停止口服缬更昔洛韦，CD4细胞计数≥100×106/L，在随访期间（首次眼科检查两年后）持续处于该水平。在这段时间中，CMV视网膜炎从出血性形式转变成了不活跃的视网膜瘢痕。两年来患者的出血逐步解决，视网膜下带形成，可见明显的界限（坏死和非坏死视网膜之间）。此后他的视网膜炎没有复发。
巨细胞病毒性视网膜炎是艾滋病患者最常见的机会性感染，可引起视网膜广泛性坏死导致失明。虽然随着HAART的应用，巨细胞病毒性视网膜炎的发病率也明显降低；但是HAART未必能建立对CMV的特异性免疫。
巨细胞病毒性视网膜炎的主要症状为眼前有漂浮物、视野缺损、视力下降等。其可能出现视网膜脱离、视乳头病变、黄斑囊样水肿、新生血管等并发症。
治疗上可以选择静脉注射更昔洛韦、口服缬更昔洛韦、静脉注射膦甲酸钠、静脉注射西多福韦、玻璃体腔内注射更昔洛韦或膦甲酸钠或更昔洛韦眼内植入物（目前还没有）。（文章详见--BMJ：巨细胞病毒性视网膜炎——案例报道）
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