“小“镜子里的”大“世界！经内镜逆行性胰胆管造影术的技术要点

经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）是指在十二指肠镜直视下自乳头插管后注入造影剂并摄片以显示胰胆管图像的技术。1968年ERCP被首次报道,不久即被公认为诊断胰胆疾病安全而直接的方法，随着括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）的出现,ERCP技术得到蓬勃发展，现在从一种诊断方法发展为一种治疗手段。

01 适应症

1. 梗阻性黄疸原因不明者。

2. 疑有胆管结石、肿瘤、炎症、囊肿和寄生虫者。

3. 疑有壶腹周围肿瘤者。

4. 疑有慢性胰腺炎、胰管扩张和结石者。

5. 疑有胰胆管合流异常者。

6. 胆囊切除或胆道术后症状复发者。

7. 其他原因不明的腹痛而疑似胆道胰腺疾病者。

02 禁忌症

1. 十二指肠降部口侧消化道有狭窄估计十二指肠镜不能通过者。

2. 十二指肠降部肛侧消化道有完全梗阻者。

3. 碘过敏者。

4. 有严重凝血机制不全者。

5. 有心、脑、肝、肺、肾等器官严重合并症而不能耐受者。

03 操作方法

1. 进镜

进镜是把十二指肠镜由口腔送至十二指肠的过程。

过咽喉部：十二指肠镜应保持稍屈曲状进入口腔，到达咽喉部嘱患者行吞咽动作，顺势插镜，进入食管后可顺利下行直至进入胃腔。

过幽门：过贲门后边充气边进镜，到达胃体后可于镜头远端看到胃小弯胃角正面像，术者左侧为胃前壁，右侧为胃后壁。继续插镜至幽门，使幽门上半部出现在镜头的下方（落日征），再进镜即可进十二指肠。

到达十二指肠降部过幽门后稍进镜的同时将镜身顺时针旋转60°~90°，再将左右弯角钮顺时针旋转直至看到十二指肠腔并锁定。

十二指肠镜直线化：向外缓慢退镜的同时逐渐逆时针旋转前后弯角钮，保持十二指肠腔处于视野中央，镜身即可拉直并使前端进入降部。

2. 寻找十二指肠乳头及开口

十二指肠降部有主副两个乳头，口侧为副乳头，其左下方即肛侧为主乳头。主乳头口侧有纵行隆起，其表面有数条横行皱襞跨过，肛侧有1~3条呈八字形走向的纵行皱襞，其接近乳头开口处呈颗粒状绒毛样改变，这些特征均是寻找十二指肠乳头的标志。十二指肠乳头开口一般分为5型：绒毛型、颗粒型、裂口型、纵口型、单孔型。

推进法：侧视型十二指肠镜经食管、胃进入十二指肠球部，根据降部走行的解剖特点，往往需要将十二指肠镜做顺时针90°~180°旋转，同时操作者有时也做顺时针的转身，进入降部后采用边进镜边来回旋转方法，寻找十二指肠乳头。

提拉法：十二指肠镜进入十二指肠降部上端后，左右钮固定，上下钮向上，顺时针向旋转并向外提拉，十二指肠镜前端即前进至十二指肠降部，寻找十二指肠乳头。提拉法的优点：患者痛苦小、十二指肠镜压迫胆道减轻便于胆道显影。一般都采用提拉法。十二指肠乳头的形态大多呈乳头形，其次为半球形及扁平形，少数可有特殊变异。乳头部是寻找十二指肠乳头的重要标志，乳头的色泽与十二指肠黏膜稍有不同，往往带白色或颗粒状发红。若十二指肠乳头被皱襞覆盖，可用活检钳轻轻将其挑起，便可见到十二指肠乳头。  

3. 插管

插管前应排净导管内空气。过去插管均使用造影导管，其特点是头端较细，在开口较小时较有优势。近年来由于ERCP已作为主要治疗手段，故很多术者多直接使用切开刀做造影，其优势还在于可调节导管尖端方向。插管入口一般选择在乳头开口的上缘，插管方向如为胆管造影选择11点处斜向左行上方，如为胰管造影则选择1点处垂直于切口或稍向右下方，插管时切忌暴力，应较松弛地插入开口后边缓慢旋转左右弯角钮边试探性前插导管，必要时可逆时针旋转前后弯角钮以达到向深部插管的目的，也可改变切开刀的弯曲度以改善导管头端在乳头内的方向，一般综合运用以上因素可成功插管。

4. 造影

注入造影剂的剂量一般胰管为2~4mL，胆管为5~15mL，但常因外漏而无法准确计算，应按透视下观察检查部位显影满意而患者又无痛苦为准，特别是注入胰管时常常出现疼痛及注射性胰腺炎，更应注意掌握剂量。此外也应控制造影剂推注速度，以每秒0.2~0.6mL为宜，压力不宜过大，以免胰管分支过度充盈及造影剂进入胰实质引起腺泡显影。

5. 透视

透视的主要作用是控制向胰管注射造影剂的容量，见到全部胰管充盈或分支显影后应立即停止注射，因为分支过度充盈将进入腺泡引起实质显影同时造影剂进入间质易引起注射性胰腺炎。

透视要注意以几点：

①应缩小视野，导管头最好在切线位。若看到造影剂流向肠腔应停止注射，否则肠腔内过多造影剂将遮盖胰胆系统。

②要注意胰管未充盈区和充盈中断现象，特别要注意气泡，可以造成假梗阻，如不能确定，可以进一步充盈及变换体位，气泡可以从胰管的一端移动至另一端。  

③透视观察十二指肠镜的位置和胰胆管充盈情况，并按要求转动患者的体位，为点片取位用。  

④应尽可能减少不必要的曝光，以保护十二指肠镜的光束及患者。

⑤少数寻找乳头有困难时，也可协助十二指肠镜定位患者的体位——造影剂注入后要改变患者的体位，借重力作用使胰胆管系统充盈，左侧卧位时，可使造影剂充盈至胰管远端，随即变换为俯卧。

一般上述位置均能使全部胰管充盈。胆管充盈后应改变为头低足高位，使上段胆管及左右肝胆管分支充盈，有的右肝胆管要右侧位充盈。在俯卧位时胆总管下端常显示不清，常用立位观察胆总管下端如胆囊充盈，用立位和局部加压法，可以发现被隐蔽的结石。

6. 摄片

应令患者屏住呼吸进行摄片。

①胰管：应尽快抓紧时间，否则造影剂会很快排出，一般常规先拍左侧卧位-左前斜位-仰卧位或俯卧位，然后再注造影剂至胰管分支显影，立即拔镜摄片，以防镜身遮盖胰管影响诊断，并应按病变最清晰部选择进行摄片。

②胆管：应边注射边透视下观察，清晰显示病变后即可摄片，不必强调胆道完全充盈后再摄片以免漏诊微小结石等病变。

排泄造影剂比较缓慢,故不必着急，应充分变换体位摄片。但必领拍摄仰卧位片；立位观察胆总管末端并连续摄片，以观察其运动和排泄造影剂的状态；必要时头低位观察肝内胆管；可行压迫摄片，变换体位观察胆囊的移动性及透亮区的变化。

04 术后处理

1. 禁食1d，应用广谱抗生素1~4d。

2. 对于术中有过胰管显像和插管者应用抑制胰液分泌和松弛Oddi括约肌的药物。

3. 注意观察腹痛、黄疸、发热、呕吐和排便等情况及腹部体征。

4. 复查血常规和血尿淀粉酶。

05 并发症及防治

ERCP目前已被公认为一项比较安全有效的检查方法，但也可出现并发症。其中较为常见的并发症是注射造影剂后引起的急性胰腺炎，尤其是胰管本身有病变或胰管反复多次注射造影剂时，有报道发生率在3%~12%。另外在一些胆道梗阻病例行ERCP后如未同时解除梗阻，则由于造影过程中胆道内压增高及外界细菌的侵入易于造成胆管炎，故此种患者可在造影前先抽出部分胆汁，而造影时注射压力不宜过高。注射速度应缓慢,明确诊断后应抽除造影剂或放置引流。

此外，ERCP术后胆总管结石复发率也较高。胆总管结石复发时，部分患者缺乏就医意识，复发就诊不及时，可能合并化脓性胆管炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等严重并发症时才就医，不仅给患者带来痛苦，增大疾病的严重程度与治疗难度，同时也增加患者的死亡风险和经济负担。故明确结石复发因素，术中避免引起复发的操作，以及术后采取措施预防复发显得尤为重要。

关于ERCP术后胆总管结石复发，现代医学缺乏明确效用的药物方案，而临床上，传统中医药在防治胆总管结石复发方面应用广泛，不少研究显示中医药在治疗胆总管结石方面有效。近段时间，一项探讨胆宁片预防ERCP术后胆总管结石复发远期疗效的研究结果公布。该项研究共纳入911例胆总管结石ERCP术后患者，其中男性457例、女性454例，605例患者初次行ERCP术，306例患者既往行取石术或十二指肠乳头切开术，术后留置胆道支架患者370例。结果显示，ERCP术后服用胆宁片24周以上患者复发率低于服用短于12周患者，表明坚持规律服用利胆药物能降低胆总管结石复发率。胆宁片及类似利胆药物的活性成分参与胆汁酸及脂肪代谢，提示调控胆汁酸代谢，提高肝脏抗胆汁酸毒性，可能为预防胆总管结石的重要方向。  

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