新冠状病毒引起神经系统症状的原因及治疗策略，医师防范要点
2020-02-15 不详 国家卫生健康委脑卒中防治工程专家委员会
2019年12月以来，首发于湖北省武汉市，迅速波及全国乃至全球各地的不明原因肺炎，引发全球的广泛关注。本次疫情的病原体被判定为一种新型冠状病毒，世界卫生组织（WHO）正式命名为“2019-新型冠状病毒（2019- novel coronavirus, 2019-nCoV）”。
2019年12月以来，首发于湖北省武汉市，迅速波及全国乃至全球各地的不明原因肺炎，引发全球的广泛关注。本次疫情的病原体被判定为一种新型冠状病毒，世界卫生组织（WHO）正式命名为“2019-新型冠状病毒（2019- novel coronavirus, 2019-nCoV）”。
2019-nCoV累及的主要器官为肺，因此，2020年2月8日中国正式将其命名为新型冠状病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）。实际上该病毒还可以累及神经系统、消化系统、泌尿系统、血液系统等多个系统，2月11日WHO宣布由新型冠状病毒引发的疾病为2019冠状病毒病（Corona Virus Disease 2019, COVID-19）。
早期以神经系统症状为首发症状时，往往容易误诊，延误治疗，同时这类患者还是隐形的传播者。为了让神经科医师了解这一疾病的发生发展和转归，熟悉相关的防治流程， 笔者整理了“2019 冠状病毒病（COVID-19）临床防治神经科专家共识”重点知识，帮助神经科医师对 COVID-19 的临床防治。
一、新型冠状病毒临床特点
COVID-19 的潜伏期长，传染性强，潜伏期一般为 3-14 天、最长报道 24 天 ，到过疫区，或者与患者、疑似病例接触史的人都应该考虑自我隔离、密切追踪、监测体温和相关症状。
1．全身及呼吸道症状
COVID-19 患者常以发热、干咳、乏力为主要表现，部分患者表现为咽部疼痛、腹痛、腹泻、结膜炎等，因此，出现以上症状即使是症状轻微，也必须高度重视。
2．神经系统症状
有一部分患者合并神经系统症状，目前已观察到 COVID-19 患者的神经系统症状：
突发吐词不清、肢体瘫痪等急性脑血管病症状；
四肢酸痛、无力等肌肉损害的症状；
少数患者伴有神经痛、感觉异常、大小便障碍等症状。
在 COVID-19 高发时期，神经科医师接诊此类患者时需要引起高度重视，特别是首发症状为这些神经系统症状患者，一定要警惕 COVID-19，注意鉴别诊断，做好防护和应对措施。
3．实验室检查需要注意的问题
多数 COVID-19 患者有低热，少数出现高热，值得关注的是：部分患者，未合并发热，甚至到肺 CT 表现十分显著，已出现呼吸困难，体温依然正常，而仅仅是感到乏力；还有患者在治疗中，体温下降了，肺炎实际却在进展。所以判断病情进展，复查肺 CT 十分重要。
相关血液生化检查中，值得关注的是，有些患者，回顾其发病前血象，已经出现淋巴细胞数量下降，提示我们对于血象中的淋巴细胞变化要高度重视。目前，已有公司研发出 2019-nCoV 冠状病毒抗体，临床监测和应用正在进行，未来或许能够成为预后判断的重要指标。
目前，核酸检测依然是确诊的重要标准，然而阳性率并不高，部分患者需要连续数次检测才发现阳性结果。因而目前很多临床共识，即使核酸检测阴性，如果结合流行病史、临床表现及肺 CT 等综合判断，仍可给出初步疑似诊断；如果肺 CT 已经出现明显特征性改变，可以确诊。不能因为等待核酸检测结果或者核酸结果阴性，而对有症状的疑似患者不予处理。
二、神经系统症状的可能原因及治疗中的注意事项
（1）急性脑血管病相关症状
此次 COVID-19 患者中，中老年人占大多数，尤其是危重症病人，D-二聚体异常增高，较易发生栓塞性血管事件，这类患者中又有较多同时合并脑血管病危险因素，部分患者可能会出现急性缺血性卒中，因此医护人员也需要关注相关神经系统症状，一旦接诊 COVID-19 患者表现为急性缺血性卒中患者，应由神经科专科医师和感染科医师共同参与急诊救治，对于合并 D-二聚体异常增高的 脑血管病患者，卒中二级预防建议给予抗凝治疗。
救治结束后收入感染科隔离病房，同时安排神经科医师每天到隔离病房查房，协助隔离病房医师管理患者。因 2019-nCoV 病毒与 ACE2 受体结合，部分高血压病患者患 COVID-19 后，可能会出现血压异常升高，增加脑出血发生危险，另外 COVID-19 的危重症 患者也常合并血小板的重度减少，这些也可能是此类患者易出现急性脑血管事件 的高危因素。研究表明 ACEI 和 ARB 类降压药物可能会使 ACE2 受体表达增高，为避免加重 COVID-19 感染患者的症状，合并高血压病患者的血压控制，建议停止使用 ACEI 和 ARB 类降压药物，改为 CCB、利尿剂类等降压药。
（2）颅内感染相关症状
SARS-CoV 病毒也可能感染中枢神经系统，研究者在患者脑脊液中检测到 SARS-CoV 核酸，尸检的脑组织中也发现 SARS-CoV 病毒。我们临床也发 现部分 COVID-19 患者出现头痛、癫痫、意识障碍等类似颅内感染症状，有些甚至以颅内感染为首发症状后出现 COVID-19 相关症状，因此，神经科医师在接诊或会诊时需要引起高度重视，条件允许，可进行头部 MRI 平扫和增强检查，在 患者配合情况下可行腰穿检查，并且行脑脊液的 2019-nCoV 病毒核酸检测。此类患者需要结合颅内感染诊治原则和 COVID-19 诊治指南，增加脱水、护脑、控制癫痫、抗精神症状等神经科的常规处理。
（3）肌肉损害相关症状
部分患者可能首发或者继发乏力、四肢酸痛、肌酶轻度升高等肌肉损害症状， 这可能与 2019-nCoV 病毒所致的炎症反应或者病毒直接导致肌肉损害有关。以肌肉损害为首发症状的患者，建议完善 COVID-19 相关检查。此类患者在积极行 COVID-19 相关治疗的同时，建议加强营养支持治疗，肌肉损害严重者，应尽快给予丙种球蛋白治疗（0.25g/kg/d 或 15-20g/d，疗程 3-5 天）。
三、神经科医师防范要点
在 COVID-19 疫情严重的非常时刻，神经科医师可能会在门诊接诊首发症状为神经系统症状的 COVID-19 患者，或者患者住院后发现其为“疑似”病例，也可能会诊合并神经系统症状的确诊患者。在以国家卫生健康委员会制定的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（试行第一版）》为指导的基础上，结合神经科医师可能会遇到的 COVID-19 患者特点，补充以下注意事项。
1. 神经科门诊注意事项
以神经系统症状为首发症状的患者，多数首先到神经科就诊，需要注意以下几点：
（1）接诊前穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、工作服、一次性乳胶手套备用，随身携带过氧化氢手消毒剂。
（2）进入诊室前，患者和家属在预检分诊台常规测量体温，所有患者及陪同家属（为减少交叉感染，尽量避免家属进入诊室）必须佩戴一次性医用口罩。若有肺炎相关症状，建议先到发热门诊就诊，若有必要再请神经科医师会诊。
（3）对于神经科非急症的普通患者，尽量避免住院治疗，待疫情控制后择期入院治疗。
（4）对于有神经系统症状无典型 COVID-19 症状但又高度疑似的患者，建 议患者到发热门诊就诊，必要时请神经科医师会诊。
（5）接诊完后，严格按照防护用品穿脱程序脱防护装备，禁止穿着防护装备离开污染区，以避免各个分区的交叉污染。
2.神经科绿道和神经科急诊防控管理
在确保绿道卒中患者及神经科急诊患者得到及时救治的同时，也确保患者、家属、医务人员在救治中避免被交叉感染，建议：
（1）在 COVID-19 高发地区，神经科绿道和神经科急诊医护工作人员防护装备应为三级防护。
（2）将神经科绿道及神经科急诊通道（包括诊室、CT/MRI 室、介入手术室等）与急诊、发热门诊严格分开，确保与发热患者无任何交叉。
（3）医生接诊前先询问患者及家属 14 天内有无发热、咽痛等肺炎相关症状及有无与 COVID-19 确诊或疑似患者接触史。如有以上情况，安排专门医护人员陪同患者到发热门诊，按照发热门诊的流程行卒中绿道/急诊救治工作，救治完毕后收入感染科隔离病房，同时安排神经科专科医师定期到隔离病房查房。若排除以上情况，按照卒中绿道/急诊工作流程安排救治，然后收入神经科病房。
（4）接受溶栓、取栓患者，避免进入 NICU，在单间进行治疗，医护人员注意隔离防护（因为患者在急诊滞留以及急性脑梗患者抵抗力低下，均容易发生交 叉感染），体温检测 3 天、血常规、肺 CT 及新型冠状病毒核酸检测结果阴性， 排除感染才能进入多人病房。
（5）绿道医护人员要劳逸结合，避免熬夜、长时间工作等体力透支行为，适宜加强身体锻炼和营养支持。
3.神经科病房防控管理
（1）在 COVID-19 高发地区，神经科病房监护室(NICU)医护人员防护装备应为三级防护。普通病房医护人员需穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、工作服。
（2）执行严格的门禁管理制度，减少留陪和探视，安排专门人员把守病区入口，对进入人员测量体温，所有患者和家属佩戴一次性医用口罩，以免交叉感染。如有条件，建议每 2 个病房配备至少 1 名医疗辅助人员。
（3）执行病房医护及其他工作人员、患者、留陪家属实时体温通报制度，一旦有发热人员，立即通知科室 COVID-19 防控小组，由小组人员协助安排指导治 疗、检查、患者及家属隔离、病区消毒等。
（4）一旦发现高度疑似患者，应立即安排院内 COVID-19 专家组会诊，同时安排其他患者和家属、接触的医护人员隔离，并密切监测所有接触者体温及 COVID-19 相关症状，疑似患者尽快转到医院隔离病房，若因为床位短缺无法立 即转走，应暂时安排患者独立房间，并在医院的协助下，尽快转到隔离病房或定 点医院，患者原所在空间严格消毒。
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