病理干货 I 透明细胞乳头状肾细胞肿瘤病例分享

病史：

女性，60岁，肾功能不全，肾脏肿物。

大体检查：

一侧肾脏及输尿管，于肾脏上极肾实质内见一结节（1x0.8x1cm），境界清，似有包膜。肾实质内见多个小囊腔。

形态学特征：

低倍镜下，肾实质内见界限清晰的肿物。

中高倍镜，肿瘤细胞形成乳头状结构。

中高倍镜，肿瘤细胞形成乳头状、腺泡状结构。

高倍镜，肿瘤细胞温和、立方或低柱状，细胞质透明，细胞核圆形，大小均匀一致，呈线性排列远离基底膜。

免疫组化特征：

CK(+)、CAX(杯状+)、Vimentin(+)、CD10(-)、CK7(+)、PAX-8(+)、Ki-67(<5%)、AMACR (-)、TFE-3(-)、34βE12 (+)。

CK7阳性

34βE12阳性

AMACR阴性

PAX8阳性

CA9呈“杯状”阳性

病理诊断：

透明细胞乳头状肾细胞肿瘤。

讨 论

定义：

透明细胞乳头状肾细胞肿瘤（CCPRCT）是一种惰性肾上皮肿瘤，由排列成小管、巢和乳头状的低级别透明细胞组成，细胞核分布于管腔侧。伴有弥漫性CK7和杯状CAIX（CA9）染色的特征性免疫表型。

ICD-O 编码：8323/1

临床特征：

CCPRCT 的发病率占所有肾脏上皮性肿瘤的1% ~4%，发病年龄18 ~88岁，平均年龄70 岁，无性别差异。通常无明显症状，可能会有侧腹或腹部疼痛。无性别倾向，可伴发终末期肾病和VHL综合征。肿瘤生物学行为呈惰性。

病理形态：

1. 大体特征

肿瘤通常较小（＜40mm），为囊性或者实性，边界清楚，常有包膜。切面灰白至灰黄色，缺乏坏死，但可见局灶出血。肿瘤几乎总是局限性的，>95%是pT1期。

2. 镜下特征

• 具有囊性、小管、腺泡、乳头、缎带或者实性等多种生长方式。乳头状生长方式具有特征性，但并不是所有肿瘤都具有。

• 肿瘤细胞小至中等大小，胞浆透明，立方形；核圆形或椭圆形，轻度异型，核分裂象罕见，大部分WHO/ ISUP 分级为1 级或2 级。细胞核呈线性排列远离基底膜。

• 间质可出现局灶或广泛性的血管平滑肌瘤样/平滑肌瘤样成分，少数病例报道间质可见骨化。

3. 免疫组化

• 肿瘤细胞 CK7、CAIX、34βE12 、PAX2、PAX8呈阳性，GATA3可能呈阳性。

• CD10、AMACR、TFE-3 呈阴性。

• CAIX呈典型的“茶杯状”着色，即肿瘤细胞的基底部及侧缘细胞膜阳性表达，而腔面缘不表达。

鉴别诊断：

1. 透明细胞性肾细胞癌：该肿瘤间质富含薄壁血管。肿瘤以透明细胞为主，部分含嗜酸性细胞。上述组织学特点易误诊为CCPRCT，但二者免疫表型不同，透明细胞性肾细胞癌常盒状表达CA9、不表达CK7，而CCPRCT通常杯口状模式表达CA9、弥漫表达CK7。

2. 乳头状肾细胞癌：具有纤细的纤维血管轴心的乳头状及管状结构，纤维血管轴心可见泡沫状巨噬细胞、胆固醇结晶和砂粒体，肿瘤细胞表达AMACR 和CD10，部分表达CK7。

3. Xp11. 2易位/ TFE3基因融合相关性肾细胞癌：该类肿瘤细胞异型性通常较大，细胞核级为高级别。肿瘤可见砂粒体和透明小体。TFE3 呈核强阳性表达是重要鉴别点。

4. 肾细胞癌伴纤维瘤样间质：该肿瘤间质伴有纤维母/肌纤维母细胞增生。形态学与CCPRCT间质伴明显的平滑肌样增生非常相似。但前者CD10通常阳性，且伴有TSC／MTOR基因变．而后者则反之。

5. 低度恶性潜能的多房囊性肾肿瘤：以往被称为多房囊性肾细胞癌,大体上缺乏实性区域,诊断标准要求肿瘤完全多房性囊性,内衬单层细胞。免疫组化和分子遗传学同透明细胞肾细胞癌相似,大部分肿瘤存在VHL突变和3p缺失。

分子遗传学特征：

CCPRCT没有表现出特征性的基因组改变，而是表现出线粒体DNA缺失的独特代谢特征和山梨醇积累导致氧化应激反应。肿瘤缺乏透明细胞RCC的染色体3p缺失和VHL特征改变，并且没有TSC1、TSC2、MTOR或ELOC（TCBE1）突变（具有纤维瘤样或平滑肌瘤样间质的RCC的特征）。

治疗及预后：

对于孤立性CCPRCT 通常采用部分肾切除或全肾切除，肿瘤一般呈惰性生物学行为，预后良好，5 年总生存率>94%。

参考文献 

1. WHO Classification of Tumours • 5th Edition -Urinary and Male Genital Tumours.

2. 罗塞和阿克曼外科病理学第11版。

3. 蒋樟英，出树强. 透明细胞乳头状肾细胞癌临床病理分析. 诊断病理学杂志2022年9月第29卷第9期。

4. New developments in existing WHO entities and evolving molecular concepts: The Genitourinary Pathology Society (GUPS) update on renal neoplasia. Modern Pathology (2021) 34:1392–1424.

5.张秀梅，付明杰等，透明细胞乳头状肾细胞癌临床病理特征分析。现代肿瘤医学　 2021年09月第29卷第17期。