在预激综合征中，合并心房颤动是最危险的心律失常之一，占所有预激综合征患者的15%~30%，其发病机制至今尚未阐明，可能与房室折返机制有关。由于房室旁路的存在，心室激动从旁道逆传入心房速度比前向传导的速度快，若此时心房肌处于易颤期，则容易引发心房颤动。

病史：

患者为一25岁青年男性，从事销售相关工作，既往无特殊病史，无烟酒等不良嗜好。

6个小时前患者在工作中无明显诱因下突发胸闷、心悸伴全身出汗、恶心，自觉心跳加快，律不齐。

无头痛头晕，无晕厥黑矒，无视物旋转，无恶心呕吐，无停跳感，至卫生院就诊，急查心电图提示P波消失，R-R间距绝对不规则，QRS波宽大畸形、形态多样，平均心室率250次/min，予相应处理后急转我院，具体治疗过程不详。病程中，患者精神疲软，无腹痛腹泻，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，胃纳睡眠可。

查体：

患者神志清楚，精神疲软，急性面容，自动体位，听诊双肺未闻及干湿啰音。心界增大，胸骨左缘及心尖区第二心音响亮、可闻及第二心音分裂。腹部及四肢查体无殊。

辅助检查：

多次心电图示：①P波消失，R-R间距绝对不规则，QRS波宽大畸形、形态多样，平均心室率250次/min。

②窦性心律，P-R间期<0.12s，各联QRS波增宽，其前可见明显预激波(δ波)，V1导联主波向上，为B型预激综合征。

③δ波消失，P-R间期延长至0.16s，QRS波时限：0.12s，呈完全性右束支阻滞。

心脏彩超示：先天性心脏病,，Ebstein畸形，三尖瓣下移畸形（隔瓣和后瓣）

血常规示：Hb130.68g/L、RBC5.16×10^12/L、WBC9.56×10^9/L、PLT269.21×10^9/L、网织红细胞计数1.24%

心内电生理检查：未能诱发室上性心动过速，消融成功

简要解析：

预激综合征合并快速型心房颤动心电图特征：房颤多呈阵发性反复发作，心室率极快，一般>180次/min，R-R间距绝对不等，QRS波群形态宽大多变，可表现为完全性预激图形、典型预激图形及正常QRS的不同组合。具有预激综合征心电图的患者，有些患有先天性心脏病，特别是Ebstein畸形。本例患者临床情况及心电图均具有上述的特征改变。但同时应与下列心律失常相鉴别：①室性心动过速时，心室率相对规整，多在140~180次／min，极少达到200次／min，可见房室分离、室性融合波、心室夺获出现，且一般是在具有器质性心脏病的基础上发生，并伴有血流动力学改变明显。故可排除。②阵发性室上性心动过速合并室内差异性传导时，心室率规整，QRS波时限一般<0.12s，V1导联多呈三相波，而该患者R-R间期绝对不齐，故不支持。③心房颤动伴束支传导阻滞时，心室率绝对不规则，一般小于180次/min,QRS波呈左或右束支阻滞图形，心室率慢时呈现束支阻滞图形，与本病例不符。④心房颤动伴室内差异性传导时，心室率绝对不规则，QRS波形易变大，时限一般为0.12~0.14s，V1导联出现三相波（rSR'型），心室率减慢时宽QRS波群减少，R-R间期符合长-短周期的规律。与本病例不符。

随着预激综合征射频消融技术的广泛应用，预激综合征合并束支阻滞的诊断已成为临床不可忽视的问题。本病例患者经射频消融术阻断旁道后体表心电图呈现出因之前预激综合征时被掩盖的右束支阻滞图形。因为预激旁路与束支阻滞在同侧心室，如果预激范围与束支阻滞区域相同，激动从旁路下传提前激动一部分同侧心室肌，由此使同侧的束支阻滞被掩盖，心电图上未能见右束支阻滞图形。

综上所述,预激综合征合并快速型心房颤动时最主要的危险是发展为心室颤动。所以，应尽早治疗，避免漏诊、误诊，最大限度的降低死亡率。

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