难治性尿崩症1例报道

　　病例

　　患者男性，35岁，因“多尿和急性肾功能衰竭”于2010年8月入院。

　　2009年下半年，患者被诊断为库欣综合征。在接受检查时，被发现脑垂体上有一产促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤，并于2010年5月接受了经蝶骨腺瘤切除术。术后，其血清皮质醇和二十四肽促皮质素水平回归至正常，然而却出现持续性多尿。患者被诊断为中枢性尿崩症，开始接受1-脱氨基-8-D-精氨酸-加压素（DDAVP）1 mg每晚口服治疗，并作为门诊患者定期接受家庭保健医师及肾内科医师随诊。

　　在治疗过程中，患者持续感到口渴严重，不断喝水仍觉不能解渴，每日尿量大且夜尿明显。DDVAP使用剂量被增加并维持至0.2 mg bid，但患者仍持续多尿。患者及其妻子均称患者坚持遵守医嘱服药。

　　在此次入院前几天，患者出现包括恶心、鼻充血和广泛肌痛等一系列症状，否认发热、寒战和腹泻。患者自发减少每日经口摄入量（包括液体入量）。

　　体格检查  

　　       血压92/48 mmHg，心率115次/分，呼吸20次/分，肺部听诊无异常，腹部无压痛，无水肿。

　　实验室检查

　　       血钠153 mmol/L，血钾6.2 mmol/L，血氯102 mmol/L，碳酸氢盐32 mmol/L，血尿素氮（BUN) 20 mmol/L（56 mg/dl），血肌酐268 μmol/L（1.9 mg/dl，其基础血肌酐为79.6 μmol/L）。复查清晨（8点）皮质醇为11 μg/dl，ACTH为22 pg/ml。

　　治疗

　　      入院后，患者接受肠外等渗液、自由水和DDAVP治疗。两天后，其血清电解质水平恢复至正常，血肌酐水平降至79.6 μmol/L（0.9 mg/dl）。

　　提问

　　1. 尽管患者接受了门诊治疗，为何其仍存在持续性多尿？

　　2. 对于中枢性尿崩症的诊断是否应做更多检查以确定诊断？

　　3. 如何有效治疗该患者？

　　病情分析

　　中枢神经系统手术（尤其鞍区手术）常易致水、电解质及渗透压调节紊乱。

　　克里斯托夫（Kristof）等以57例经蝶窦行垂体腺瘤切除术患者为对象的前瞻性研究显示，75.4%的患者术后出现水和电解质紊乱。其中，31例出现与中枢性尿崩症相关的高钠血症，21例出现与抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）相符的低钠血症，9例发生中枢性尿崩症并随后出现与SIADH相关的低钠血症。

　　与既往回顾性研究一致，该前瞻性研究显示，中枢性尿崩症常发生于术后2～3天内。虽然大多数患者在术后两周即可恢复，但仍约有18%的患者术后多尿症状会持续3个月。导致术后易发生水和电解质紊乱的危险因素有肿瘤较大或肿瘤具内分泌功能，以及患者较年轻等。

　　病因与治疗讨论

　　尿崩症的诊断与鉴别诊断

　　尿崩症的诊断

　　须综合考虑病史、实验室检查及禁-限水试验的结果。

　　须注意，尿崩症患者的多尿症状应与原发性烦渴症相区分。原发性烦渴是由于持续大量摄入自由水所致，在此情况下，多尿是机体的正常反应，此类患者的特征是血钠浓度小于137 mmol /L。相反，无论是中枢性还是肾源性尿崩症患者的血钠浓度常高于142 mmol/L。尿崩症患者尿渗透压降低程度取决于其为完全性还是部分性尿崩症，而其尿渗透压常低于血浆渗透压。

　　禁水试验包括每小时测1次尿渗透压，及每2小时测1次血钠浓度和血浆渗透压。一般建议患者在试验前停止饮水2 ～ 3小时，但应避免整夜限水，以防出现严重脱水和高钠血症。

　　当出现以下情况时，可停止禁水试验，即① 尿渗透压＞600 mosm/kg；② 虽然血钠浓度和血浆渗透压显著升高，但尿渗透压持续2～3小时不变；③ 血浆渗透压＞300 mosm/kg或血浆钠浓度＞145 mmol/L。

　　若患者出现情况② 或③，则可被诊断为尿崩症，但尚不能判断其为中枢性尿崩症还是肾源性尿崩症。

　　中枢性与肾源性尿崩症的鉴别

　　将10 μgDDAVP经鼻吸入或将4 μgDDAVP经皮下或静脉给药，在随后2小时内每30分钟测一次尿渗透压。中枢性尿崩症患者的尿渗透压会迅速发生改变，其中完全性中枢性尿崩症患者的尿渗透压将至少上升至400～ 500 mosm /kg，不完全性中枢性尿崩症患者的尿渗透压将至少升高15%。相反，肾源性尿崩症患者的尿渗透压对外源性DDAVP无明显反应。

　　当经上述试验仍无法诊断时，可尝试测量血浆或尿ADH水平。若血浆或尿ADH水平随血浆渗透压增加而增加，则可排除中枢性尿崩症。虽然此方法听似简单，但实际上并非如此。首先，检测ADH至少需2天；其次，ADH在体外环境中不稳定（即使血浆样本被储存在- 20°C亦如此），因此对不具备ADH检测能力的医疗机构，应谨慎对待外送化验的结果，因为其常不可靠。

　　中枢性尿崩症的治疗

　　治疗目标

　　中枢性尿崩症的治疗目标是控制多尿（尤其是夜间多尿），以使患者可获得充分的夜间休息。

　　在控制夜尿后，可增加药物剂量以控制日间多尿。须强调，由于具发生危及生命低钠血症的可能性，只要患者可通过摄入液体进行补偿且日常生活不受影响，可允许此类患者有轻度多尿症状，而不应过度治疗。

　　治疗药物

　　DDAVP是治疗中枢性尿崩症的首选药物，包括液态鼻喷剂（10～20 μg/d，一般每天吸入2次）、口服制剂和极少情况下经皮下或静脉给药。

　　与液态鼻喷剂相比，口服DDAVP片剂仅约有1/10～1/20的效力。除胃肠吸收差外，口服片剂的吸收速度还会受食物干扰，使用较麻烦和不易为患者接受。使用时从0.05 mg开始（睡前服用），逐渐加量以控制多尿症状。一般情况下，完全性中枢性尿崩症患者的维持治疗剂量为0.1～0.8 mg/d，极少情况下可用至1.2 mg/d。

　　当不能经吸入或口服给药时，也可经皮下注射给药（1 μg/12h）；在极特殊情况下，可使用静脉AVP制剂（即醋酸去氨加压素，1～2 μg/12～24h)；需要注意的是，采用此两种给药方式时均须严密监测尿渗透压和血钠水平。

　　■回答转诊医师提问

　　1.如上讨论，该患者对治疗反应不佳的最可能原因是其所用口服DDAVP剂量不足和（或）其在进餐时用药干扰了DDAVP吸收。

　　2.患者具明确的中枢神经系统受损病史且为术后突发多尿症状，此外，其亦无任何可提示为肾源性尿崩症的证据，因此可明确诊断为中枢性尿崩症而无须进一步诊断。理论上，检查血浆或尿液AVP水平可确定诊断，该患者的AVP水平一定异常偏低。

　　3.在治疗方面，可继续加大口服制剂剂量直至有效治疗剂量，或改用等效DDAVP鼻喷剂。对该患者，我改用了液态DDAVP鼻喷剂（20 μg/d）控制多尿症状。[4311002]（赵鑫、刘嘉月编译）