胶囊内镜：诊断小肠CD又添“利器”

讲者：南京大学医学院附属鼓楼医院 徐肇敏教授

CD病变部位青睐小肠

小肠是克罗恩病（CD）的好发部位，CD患者病变累及小肠者约占70%，其中绝大部分累及回肠，单纯累及结肠者仅占30%。世界胃肠病组织（WGO）提出CD的蒙特利尔分型，将病变部位分为末端回肠（L1）、结肠（L2）、回结肠（L3）和上消化道（L4）。徐教授结合南京大学医学院附属鼓楼医院103例CD患者病变部位进行分析，得出结果，其中L3型最多达48例（46%），L1型为39例（38%），L2型最少，仅16例（16%），可见CD病变还是较多发生于小肠。

小肠CD缘何诊断困难

小肠CD的诊断具有一定难度，主要是由于小肠冗长、扭曲的解剖学特点造成的。传统影像学检查缺乏敏感性和特异性，内镜检查实施过程十分困难，且存在检查范围局限的缺点。由于胶囊内镜（CE）和气囊辅助式小肠镜（BAE）的诞生，内镜医生大大提升了小肠CD的检出率。

CD的临床诊断要点主要包括以下几项：①非连续性或节段性病变，②铺路石样表现或纵行溃疡，③全壁性炎症病变，④非干酪样肉芽肿，⑤裂沟或瘘管，⑥肛门部病变。具有上述①②③者为疑诊，再加上④⑤⑥三项中任何一项可进行临床诊断。有第④项者，只要再加上①②③三项中的任何两项亦可进行临床诊断。

铺路石样表现或纵行溃疡是结肠CD较典型的表现，但是小肠CD病变多表现不典型，且同一患者多处病灶亦会有不同表现，这给内镜医生的诊断带来了困难。徐教授结合自己多年临床经验，总结了小肠CD常见的内镜下表现，与同道们分享。小肠CD病变呈现跳跃性，表现为水肿、充血、糜烂，多表现为散在的溃疡，且溃疡形态表现各异（不规则、地图形、阿弗他、线样或环周形溃疡），有时也可呈现结节样表现或伴狭窄、瘘管的形成。

CE诊断小肠CD缺乏金标准

CE诊断小肠CD具有一定局限性，主要表现为：①缺乏诊断金标准，虽然能够发现病灶，但是不能进行组织活检，也缺乏与其他小肠疾病进行鉴别诊断的手段；②敏感性、特异性均较低，诊断困难；③经费昂贵；④最重要局限性在于存在胶囊滞留的可能性，徐教授推荐已知CD患者行CE检查前行小肠钡餐造影，从而排除肠道狭窄。

掌握八大原则，善用CE利器

徐教授总结了CE用于小肠CD诊断的八大原则：①CE诊断小肠CD需要结合临床表现、血清学指标以及其他检查，综合分析做出诊断；②CE联合回结肠镜检查能对小肠CD的病变部位和严重性进行详细的评估，并且能最大限度地降低CD漏诊和误诊的风险；③CD对于小肠黏膜损伤，以及损伤形态和数量的发现较其他图像检查方法具有更高的敏感性；④CE用于小肠CD确诊的价值更大；⑤CE技术的特异性有限，但可用于明确病变的严重程度；⑥CD患者发生胶囊滞留的概率是4%左右，甚至可能发生在小肠钡餐检查阴性的患者，这一点内镜医生千万需牢记；⑦CE可用于评估小肠CD手术后早期复发，指导治疗；⑧CE作为亚临床手段评估炎症性肠病（IBD）的无症状成员，可以帮助了解其自然过程。

（中国医学论坛报记者根据徐肇敏教授在2014全国小肠内镜诊治研讨会上的报告整理 ）