消化内镜研究2010年度进展

第二军医大学长海医院李兆申

行业指南有更新

　　2010年，欧美及我国的消化内镜专业学会遵循循证医学原则，制订一系列行业指南，涵盖消化内镜多个领域，有力地促进了诊疗规范化。

　　美国消化内镜学会

　　美国消化内镜学会发布了内镜用于治疗消化性溃疡、腹泻、胆总管结石、确诊或疑似结肠梗阻和假性梗阻的指南，以及消化内镜操作人员配备的指南，并更新了内镜用于不明原因消化道出血（OGIB）诊治的指南。OGIB内镜诊治指南重申对OGIB复查上消化道内镜和结肠镜的重要性，进一步明确胶囊内镜在诊断 OGIB中的一线作用；在一些特定情况下（如高度怀疑小肠血管畸形、患者存在术后解剖改变），小肠镜可作为OGIB首选诊断方法；如胶囊内镜未得到明确结果，可以考虑重复行胶囊内镜检查。

　　欧洲消化内镜学会

　　欧洲消化内镜学会的指南包括对电外科设备的使用、预防内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术后胰腺炎等方面。指南综合分析了近年来对ERCP术后胰腺炎领域的最新研究成果，对临床工作具有较高指导意义。例如，指南认为非类固醇类抗炎药可以降低ERCP术后胰腺炎风险，但仅限于使用100 mg双氯芬酸或吲哚美辛栓纳肛使用（证据等级：1++）；指南推荐对ERCP术后胰腺炎高危人群预防性放置胰管支架，一般选取短的5F塑料支架，放置5~10日内对支架通畅性进行检查，如发生阻塞，应立即拔除（证据等级：1+，推荐等级：A）。

　　中华医学会消化内镜学分会

　　中华医学会消化内镜学分会制订了我国有关ERCP的第一部行业规范，涵盖ERCP技术的总体评价、技术准入、术前准备、术后处理、胆总管结石的处理、良恶性胆管狭窄的处理、乳头切除术、急慢性胰腺炎的处理等内容，对ERCP技术的各个方面进行全面评述，对进一步规范和提高中国内镜医师的操作水平具有重要的指导意义。

　　值得指出的是，在美国消化内镜学会和欧洲消化内镜学会所制订的指南中，越来越多来自我国的高质量随机对照试验研究或系统评价被引为证据，表明我国消化内镜领域的科研成果逐渐被国际同行认可。

新成果、新技术不断出现

　　2010年消化内镜领域关注于如何提高内镜操作质量和改善患者的预后，有很多优秀文章发表，部分研究结果是对既往观念的更新、甚至颠覆。

　　常规内镜

　　胃镜、肠镜等常规内镜技术已经趋于成熟，但如何利用这些技术进行流行病学调查、开展疾病筛查仍是研究热点。上海长海医院消化内科对包括102665例患者的内镜数据库进行回顾性分析，结果表明报警症状对上消化道恶性肿瘤预测的敏感性和特异性分别为13.4%和96.6%。鉴于我国消化不良患者具有幽门螺杆菌（Hp）感染和上消化道恶性肿瘤发病率较高的特点，对于年龄为36~74岁、伴吞咽困难症状的患者，应强烈建议上消化道内镜检查。

　　内镜下黏膜切除术（EMR）及内镜黏膜下剥离术（ESD）的推广使癌前病变及早癌治疗取得革命性的进步，使很多患者免受手术痛苦。目前对其并发症的讨论和适应证的界定成为研究热点。戈托（Goto）等研究认为，病变大体类型（浅表平坦型或浅表凹陷型）是唯一可预测ESD 后出血率指标。ESD 后出血多发生在操作后14 天内，相比而言出血较早病灶多位于胃下1/3，而出血较晚的病灶多位于胃上1/3。

　　目前，有很多指标可以评价消化内镜操作质量，但这些指标是否影响患者的临床转归尚不得而知。加拿大的1项数据分析显示，内镜医师水平与结肠镜检查后结直肠癌发生率相关。此外，息肉切除率和操作医师的专业也会影响患者的临床转归。这项研究对我们重视评价、提高内镜操作质量起到了很好的启示作用。

　　共聚焦激光显微内镜

　　共聚焦激光显微内镜（CLE）检查已经可以实现光学病理诊断，可以观察发生于胃肠道黏膜的陷窝（腺体开口）及绒毛的各种改变。山东齐鲁医院消化内科2010年发表于《消化道》（Gut）的研究表明，CLE对浅表胃癌/高级别上皮内瘤变具有较高的诊断价值。

　　内镜下逆行胰胆管造影

　　目前，ERCP已成为胆道及胰腺疾病影像诊断的“金标准”和重要的治疗措施。ERCP胆管支架置入常用于胰腺癌手术治疗前缓解胆汁淤积，甚至成为很多医疗机构治疗胰头癌的术前常规。然而《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）发表荷兰学者的研究显示，手术切除胰头癌前常规进行胆汁引流显著增加并发症。美国巴伦（Baron）等在同期发表的评论中指出，在可行手术切除的胰腺癌患者中，仅有一小部分推荐接受术前胆道引流。因此，对于可手术治疗的胰头癌患者，医师在选择术前胆道减压前应当三思。此外，应进一步评价自膨式金属支架对术前胆道引流的效果。

　　超声内镜

　　超声内镜（EUS）除对胃肠道及胆胰疾病进行常规检查外，已开展胰管内超声（IDUS）、EUS引导下细针穿刺活检等检查，在治疗方面有EUS引导下肉毒杆菌毒素注射治疗贲门失弛缓症、EUS 引导下胰腺假性囊肿穿刺和内引流、EUS引导下放射粒子植入等。EUS联合ERCP技术更是为胆胰疾病的诊治开拓了新思路。

　　2010年，上海长海医院消化内科对EUS下胰腺图像进行分析，建立了胰腺癌不同诊断的分类模型，从67 个常用的纹理征象中筛选出理想的征象。该技术对诊断胰腺癌的敏感性和特异性分别达到（94.32±0.03）%和（99.45±0.01）%。

　　韩国医疗中心对EUS 引导下乙醇灌洗联合紫杉醇注射治疗胰腺囊性病变的长期疗效进行研究，结果表明该技术对体积较小的囊肿疗效较好。但是，考虑操作中穿刺针要保持在囊肿内，过小的囊肿（直径<2 cm）并不适于该项操作。

　　小肠镜

　　小肠镜是诊治小肠疾病的重要手段，目前包括单气囊小肠镜、双气囊小肠镜、螺旋式小肠镜。过去一年内，对不同小肠镜的研究逐渐增加。上海仁济医院消化内科报告一种估测小肠镜进镜深度的新方法，有利于检查后的临床治疗。日本学者的研究表明双气囊小肠镜较单气囊小肠镜更容易完成全小肠检查。

　　胶囊内镜

　　胶囊内镜临床应用对小肠疾病诊断有划时代的意义，我国在这一领域的研究与世界基本保持同步。长海医院消化内科的研究表明，将小肠胶囊内镜的拍摄频率调整为全程1帧/秒，可显著延长胶囊内镜的工作时间，提高全小肠检查率。在上海仁济医院的1项病例对照研究中，患者接受实时监控胶囊内镜，如实时监控提示胶囊滞留于食管或胃，则通过胃镜放置胶囊内镜，此方法能够提高全小肠检查率及病变检查率。

　　传统胶囊内镜依靠胃肠蠕动被动行进，无法用于胃和食管。德国、英国和以色列等国研究人员共同研发了磁控胶囊内镜，目前已完成对其观察食管和胃部的可行性研究，初步结果显示该技术安全性好，受试者无疼痛等不适感，内镜医师能够使用磁体手柄灵活操作胶囊进行全景观察（图）。

　　2010年消化内镜技术发展迅速，在未来几年中，将先进内镜技术应用于消化道肿瘤早期诊断和微创治疗，对晚期消化系恶性肿瘤进行内镜下综合治疗，继续开展胶囊内镜和各种小肠镜对小肠疾病诊治，大力开展结肠镜筛查，推进经自然腔道内镜手术（NOTES）的研究，是全体消化内镜人的努力方向。