不可忽视的幽门螺杆菌！！！

胃病细菌学的相关研究，长期以来一直是一个被忽视的领域。1983年澳大利亚学者Marshall和Warren从慢性胃炎患者的胃粘膜活检标本中首次分离出幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, Hp）。此后不久该发现即在国际医学界引起了巨大轰动，它对消化病学、特别是胃十二指肠病学的发展起了极大的推动作用，可以说具有里程碑式的价值。

鉴于该发现的重要价值，2005年度诺贝尔生理学或医学奖授予了这两位科学家，以表彰他们发现了Hp及其在胃炎和胃溃疡等疾病中的作用。近二十多年的研究发现，Hp感染是慢性胃炎、消化性溃疡的重要病因，和胃癌和胃黏膜相关淋巴组织（MALT） 淋巴瘤的发病亦有密切关系。为此世界卫生组织（WHO） 已经将Hp定为Ⅰ类致癌原。

Marshall 和 Warren 两位教授

◆该发现的重要意义

Hp及其作用的发现，打破了已经流行多年的人们对胃炎和消化性溃疡发病机理的错误认识，被誉为是消化病学研究领域的里程碑式的革命。由于这一发现，溃疡病从原先难以治愈、反复发作和并发症发病率极高的慢性病，变成了一种采用短疗程的抗生素和抑酸剂就可治愈的疾病，大幅度提高了溃疡病患者获得彻底治愈的机会，大大减少溃疡病的并发症的发生和复发，为改善人类生活质量做出了很大贡献。这一发现还启发人们去研究微生物与其他慢性炎症疾病的关系。人类许多疾病都是慢性炎症性疾病，如克罗恩氏病、溃疡性结肠炎、类风湿性关节炎、动脉粥样硬化。虽然这些研究目前尚没有明确结论，但正如诺贝尔奖评审委员会所说：“Hp的发现加深了人类对慢性感染、炎症和癌症之间关系的认识。”

什么是Hp?

Hp是一种单极、多鞭毛、螺旋形弯曲的细菌。革兰染色阴性，有动力。它主要依附生长在幽门附近的胃窦部粘膜，位于胃粘液的深层和胃粘膜层的表面，而不与胃酸直接接触，因此免遭胃酸的伤害而能生长繁衍。

幽门螺杆菌

Hp感染与致病机理是怎样的？

Hp进入胃后，借助鞭毛提供动力穿过黏液层。研究表明，Hp在粘稠的环境下具有极强的运动能力，强动力性是Hp致病的重要因素。Hp到达上皮表面后，通过粘附素，牢牢地与上皮细胞连接在一起，避免随食物一起被胃排空。Hp分泌过氧化物歧化酶（SOD）和过氧化氢酶，以保护其不受中性粒细胞的杀伤作用。Hp富含尿素酶，通过尿素酶水解尿素产生氨，在菌体周围形成“氨云”保护层，以抵御胃酸的杀灭作用。Hp还产生其它毒素导致胃粘膜上皮细胞损伤；还可激发局部细胞的毒性免疫反应。实际上消化性溃疡涉及几个复杂的相互作用的机制。如细菌的毒力因素，宿主的反应性和环境因素的综合作用导致溃疡的最后结果。过去临床上对消化性溃疡的发生有一句谚语，叫“no acid, no ulcer”.从现在的观点看，“no Hp, no ulcer”更能反映溃疡病的本质和特征。

Hp感染的发病率和流行情况如何？

流行病学研究表明Hp感染了世界范围内一半以上的人口，其发病率各个国家不同，甚至同一国家的不同地区也不相同。目前已知发病率的高低与社会经济水平，人口密集程度，公共卫生条件以及水源供应等因素有密切的关系。慢性胃炎患者的胃粘膜活检标本中Hp检出率可达80%~90%,而消化性溃疡患者更高，可达95%以上。胃癌患者由于局部上皮细胞已发生异化，因此检出率高低报道不一。

Hp的传染性

Hp具有一定的传染性，可在小范围内流行。目前多数学者认为“人-人”“粪-口”是主要的传播方式和途径，亦可通过未彻底消毒的内镜传播。Hp感染在家庭内有明显的聚集现象，父母感染了Hp其子女的感染机会比其它家庭高得多。饮用受污染的水，和已经感染Hp的人密切接触和共餐，类似的密切生活接触，传染Hp的可能性最大。幼儿园和学校内儿童、学生之间的密切接触及吃路边小摊的不洁食品等，均可引起的Hp传播。经常在外就餐的人受感染的机会更大。

幽门螺杆菌附着在胃黏膜表面

如何判断是否患了Hp感染相关性疾病 ?我院能做那些检测项目？

自1983年通过胃镜取活检标本分离培养Hp成功以来，对Hp感染的诊断已发展出了许多方法，包括有细菌学、病理学、血清学、同位素示踪、分子生物学等。从标本采集角度来看，可以分为侵袭性和非侵袭性两大类。侵袭性方法主要指通过胃镜检查取活检组织标本的方法，是目前消化病学科的常规诊断方法。它包括细菌的分离培养、直接涂片、快速尿素酶试验和药敏试验等。非侵袭性方法主要指不通过胃镜取活检标本诊断Hp感染的方法，包括血清学检测抗Hp抗体和同位素示踪方法，包括14C或13C-尿素呼气试验。呼吸试验具有快速、可靠、安全、无痛苦的优点，国内外已将其作为追踪观察治疗效果的最佳办法，且适合于大规模流调，它优于血清学的一个明显特征是表明目前是否有Hp现症感染，而非曾经感染过。

目前各大医院内镜中心均能做胃镜检查取活检组织标本作病理染色和快速尿素酶试验，另外还能做14C尿素呼气试验进行无创Hp检测。医院的检验科能抽血检测抗Hp抗体。需要明确的是抗Hp抗体阳性只能说明感染过Hp,不能说明现症感染。

和Hp相关的全身性疾病有哪些？

近年来的研究发现，Hp感染除了是人类胃肠道疾病如消化性溃疡、慢性胃炎的重要病因外，还可能与胆道系统疾病、心脑血管系统疾病、慢性胰腺炎、酒渣鼻、慢性荨麻疹、自身免疫性血小板减少性紫癜、儿童发育迟缓等有关。

Hp感染与上消化道疾病的关系

Hp感染与上消化道疾病之间的高度相关性已有大量报道，且已取得了基本一致的认识如下。

Hp感染与慢性胃炎

Hp感染与慢性活动性胃炎的关系符合Koch提出的确定病原体为疾病病因的4项基本要求。研究表明80%~95%的慢性活动性胃炎患者胃粘膜中有Hp感染，5%~20%的Hp阴性率反映了慢性胃炎病因的多样性；Hp相关性胃炎患者Hp的胃内分布与炎症一致；根除Hp可使胃粘膜炎症消退，一般中性粒细胞消退较快，淋巴细胞和浆细胞消退则需较长时间。志愿者和动物模型均已经证实Hp感染可引起慢性胃炎。

Hp感染可引起胃粘膜活动性炎症，长期感染后部分患者可发生胃粘膜的萎缩和肠化。Hp感染相关性慢性胃炎有两种类型：全胃炎胃窦为主和全胃炎胃体为主。前者胃酸分泌增加，十二指肠溃疡的发生的危险性增加；后者胃酸分泌减少，胃溃疡和胃癌发生的危险性增加。宿主、环境和Hp因素的协同作用决定Hp感染后相关性胃炎的发生类型和发展。

Hp感染与消化性溃疡

消化性溃疡时Hp的检出率与正常对照者有显著差异。Hp的检出率在十二指肠球部溃疡患者中高达95%~100%.胃溃疡中亦达70%~90%;Hp根除后溃疡的年复发率可降至10%以下，显著低于Hp仍阳性的病人，基于上述事实，Hp在消化性溃疡发病过程中无疑起重要的病因作用。Hp的根除不仅显著地降低了消化性溃疡的复发率，亦降低了并发症的发生率。根除Hp可以从根本上改变消化性溃疡的自然史，使大多数消化性溃疡能得以彻底治愈。值得注意的是Hp感染者中的大多数人并不发生十二指肠或胃溃疡，这些事实意味着宿主的遗传性特征，菌株的变异性或其他因素在其中发挥作用。

Hp感染与胃恶性肿瘤

Hp感染是慢性胃炎的主要病因，与消化性溃疡密切相关，也是胃癌始发病因之一。这个观点已成消化界的热门话题，尤其Hp感染与胃癌发生的关系，不仅医学界关注，而许多患者看了一些科普书后，忧心忡忡，常常来门诊咨询医生：感染了Hp是不是很容易得胃癌呢？

从世界流行病学调查结果显示：Hp感染与胃癌之间有相关性。调查发现在早期胃癌中患者的Hp感染率高于对照组。感染了Hp的人群患胃癌的危险性几乎是未感染人群的4倍。但人们不必太紧张，因Hp的菌株种类很多，不是只要感染了Hp就一定演变为胃癌。这与Hp的菌株种类有很大关系，只有毒力很强、致癌机会高的菌株方才有可能导致胃癌。

胃癌的发生是一个多病因、多阶段的漫长过程，在从慢性浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌这一发病模式中，各种致病因素可能单独或协同作用于不同阶段，发挥不同作用。Hp感染并非唯一的致病因素。目前多数学者认为：Hp感染主要作用于癌变的起始阶段，即在活动性胃炎、萎缩性胃炎和肠化的发展中起主要作用，也就是说Hp感染为胃癌的发生奠定了基础。但是胃癌患者胃粘膜内Hp感染并不能直接导致人体细胞DNA突变及细胞表型的转化。实际人群中Hp感染率很高，但患胃癌的人数却很少，原因何在？除与感染的Hp的种类不同、细胞产生的毒力强弱各异外，并与宿主个体的敏感性、抵抗力以及Hp感染后机体出现不同的感染结果相关。除此之外，在复杂的病理过程中，宿主的遗传背景、饮食因素、营养、获得Hp感染的年龄以及其他环境因素都可能同时起重要作用。因此，目前尚不提倡出于预防胃癌的目的而作根除Hp的治疗。

胃MALT淋巴瘤是胃黏膜淋巴滤泡边缘带B淋巴细胞发生的肿瘤，肿瘤发生在Hp持续感染所引起的炎症性淋巴组织增生的背景上。胃MALT淋巴瘤患者中约70%~90%有Hp感染，发病和Hp密切相关，根除Hp后肿瘤可完全消退。

如何治疗Hp感染 ?

患者一旦感染Hp,应走出两个误区：一、持无所谓的观点。反正正常人中还有50%的Hp带菌者。二、精神紧张焦虑，担心癌变。需要明确的是，并非所有Hp感染者都需要抗生素根除治疗，大量的Hp感染人群全部采用抗生素，不仅没有必要，而且会浪费医疗资源和产生药物不良后果。因此胃肠病专家近期制定了需要抗生素根除治疗的特定人群。Hp阳性的以下疾病需进行根除Hp治疗：消化性溃疡、慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂、慢性胃炎伴消化不良症状、早期胃癌术后、胃MALT淋巴瘤、计划长期使用非甾体类抗炎药、胃癌家族史者、不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、其他Hp相关胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Ménétrier病）、个人强烈要求根除者。

Hp感染现在主要应用抗Hp药物进行治疗。尽管Hp在体外对许多抗菌药物都很敏感，但是在体内用药疗效并不如意。这是因为Hp主要寄生在粘液层下面和胃上皮细胞表面。注射途径用药，对它无作用，经口局部又因为胃酸环境、粘液层的屏障及胃的不断排空作用，使药效受到很大限制。再加上有些药长期应用易产生副作用或耐药菌株等问题。总体来讲，感染Hp后应在消化科医生的指导下正规治疗。目前不提倡应用单一的抗菌药物，因为它的治愈率较低，一般<20%,且易产生耐药性。判断Hp感染的疗效应根据Hp的根除率，而不是清除率。根除是指治疗终止至少在一个月后，通过细菌学、病理组织学或同位素示踪方法证实无Hp生长。

目前常用的抗Hp药物有主要药物包括质子泵抑制剂（PPI）、甲硝唑（M）、铋剂（B）、阿莫西林（A）、克拉霉素（C）、呋喃唑酮（F）、左氧氟沙星（L）和四环素（T）等。而随着耐药性的出现，标准三联疗法的根除率已不能让人满意，故根除方案推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法，抗菌药物组成方案有：1、阿莫西林+克拉霉素2、阿莫西林+左氧氟沙星3、阿莫西林+呋喃唑酮4、四环素+甲硝唑或呋喃唑酮，而对于青霉素过敏者建议：1、克拉霉素+左氧氟沙星2、克拉霉素+呋喃唑酮3、四环素+甲硝唑或呋喃唑酮4、克拉霉素+甲硝唑，另外，鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，先推荐疗程为10天或14天，放弃7天方案。

为什么会出现Hp根除失败？原因有哪些？

导致Hp根除失败的原因是多方面的，其中包括Hp菌株本身的因素、宿主因素、环境因素、不同临床疾病以及治疗方法等。常见原因包括：

1、Hp对抗生素耐药是导致Hp（Hp）根除治疗失败的主要原因。 Hp耐药菌株的产生明显降低了根除治疗的疗效，给临床治疗带来了困难，为减少Hp耐药菌株的产生，可考虑采取以下措施：联合用药，在Hp 对甲硝唑耐药地区，应当优先选择质子泵抑制剂联合阿莫西林和克拉霉素的三联疗法方案作为一线方案；避免使用对Hp耐药的抗生素，有条件时可根据药物敏感试验，选择敏感药物治疗；治疗规范化；寻找新的不易产生耐药的抗生素；努力研制和开发Hp疫苗，让预防Hp感染愿望变成现实。

2、患者的依从性差是导致Hp根除失败的另一重要原因患者依从性差不但容易导致治疗失败，而且由于不规则服药，还容易导致Hp耐药，使得以后的治疗更加困难。

3、宿主基因型对Hp根除治疗的影响 研究表明，宿主细胞色素P450（CVP）2C19基因和P-糖蛋白的基因多态性均可影响Hp根除方案的疗效。CVP2C19的强代谢型是导致根除治疗失败的重要原因。