PCI期间使用坎格雷洛可减少合并症发生（CHAMPION-PHOENIX研究）

两种抗血小板ADP受体阻滞剂药物以两种给药方式——静脉注射与口服，均可用于冠状动脉疾病介入治疗，然而如何选择是一件艰苦的事情：一项纳入超过1100例患者的随机试验发现，与口服氯吡格雷治疗相比，静脉给予坎格雷洛可减少所有形式PCI围手术期并发症风险，而前者很长时间内都是用于此类手术的标准药物疗法。

这一新药可使预定义的复合有效性终点降低百分之22，包括MI和支架内血栓形成的减少，且不引起出血并发症的增加。然而，此药物存在警示，如果按照其他现有的出血并发症标准，坎格雷洛可引起更多的某种形式的出血。

“而且对于美国而言，这款药物达到了美妙的平衡，”Robert Harrington博士（斯坦福大学，加利福尼亚州），CHAMPION-PHOENIX试验的副主持人。“出血事件意味着这款药物与对照药物相比具有更强的潜在抗凝血效应，但在现有的医疗方案中加入其他药物时可能会出现更麻烦的大出血事件。”他对心脏病在线（heartwire）说。

“静脉给予坎格雷洛与口服氯吡格雷相比，前者似乎是一种更佳的用于PCI的ADP阻滞药，”他说。与其它ADP受体阻滞剂如普拉格雷(prasugrel)或替格瑞洛(ticagrelor)相比坎格雷洛是否更优秀，它如何与广泛使用的其他药物治疗策略配伍，都需要进一步的研究。

CHAMPION-PHOENIX研究结果今日在线发表于新英格兰医学杂志，首席作者为Deepak L Bhatt博士（波士顿医疗保健体系和麻省Brigham妇女医院），这项研究的副主持人Bhatt博士曾在美国心脏病学会2013年会上报道过这一试验结果。

试验的主要结局在今年一月份面向投资者的医学会议上曾简要公布过，heartwire同时给予报道。Bhatt等人称，CHAMPION-PHOENIX研究是于CHAMPION PCI和CHAMPION PLATFORM这些早期3期试验之后开展的，然而，后两项试验的研究者并未发现与氯吡格雷相比，坎格雷洛在主要有效性终点方面的获益，只是显示对一些重要的次要终点有所改善，如支架内血栓形成，且未增加出血风险。

Bhatt博士在他们的报道中说，静脉注射坎格雷洛的抗血小板效应会快速起效并在中止用药后迅速消退；该药的血浆半衰期仅3至5分钟。试验实际上是两种治疗策略的比较，Harrington医生说。“与口服氯吡格雷相比，毫无疑问静脉给予坎格雷洛提高了血小板抑制效应的水平。”

“优效性明确”

在试验的中期简报中，Bhatt博士说CHAMPION-PHOENIX研究“证明了在医生考虑到的所有主要指标的亚组分析中都显示了明确的优效性和一致的有效性。”此外，他还说，坎格雷洛的短效性赋予其随时开始和终止治疗的灵活性，举例来说，当患者需要手术或出现出血并发症时就可以采取适当的停药措施。另一方面，在停用氯吡格雷药物后，患者必须在医院里观察数天直到ＡＤＰ抑制剂药物完全消退后方可进行手术。“使用坎格雷洛，患者的不舒服感可能消失。”Bhatt说。

“这一研究的精彩之处在于它纳入了STEMI患者、不稳定性心绞痛患者以及选择选择性病例。目前，针对选择性病例的抗血小板研究并不多见，”Cindy L Grines医生说。（麻省Detroit市医疗中心）。并且“它显示了我们并不需要对患者进行预处理（就ＡＤＰ阻滞剂）。但在医学实验室中，一旦患者出现症状，我们会马上给予其治疗。”这可能也是支架内血栓形成和围手术期ＭＩ风险减少的原因之一。对于出血并发症事件，她补充道：“我们可能希望在几分钟之内输注停止，ＡＤＰ抑制剂药物消退。再没有其他药物可以帮助我们做到这一点。”

纽约哥伦比亚大学Martin Leon博士说“研究结果令人难以置信。相信它对如何应用ＰＣＩ将产生全球意义。它普适于所有ＰＣＩ患者，这点最让人震惊。不需要对患者采取预治疗措施也颇具吸引力。快速的治疗开始－消退次序，也便于处理面临的各种临床情境。对于潜在出血并发症也可以提供更满意的控制，给药的灵活性使得患者随时接受手术成为可能，这是一项令人震惊的重要研究成果。”

所有PCI适应症患者均可接受坎格雷洛

CHAMPION-PHOENIX研究对１１１４５例患者进行随机分组分别接受紧急或选择性ＰＣＩ，并以双盲形式团注坎格雷洛加灌注或600-mg或300-mg剂量的氯吡格雷治疗。患者因稳定性CAD，ＳＴ段抬高ＭＩ(STEMI)，或非STEMI (NSTEMI)而接受ＰＣＩ，坎格雷洛剂量为30 μg/kg继之以灌注4 μg/kg/min至少２小时治疗。

坎格雷洛VS氯吡格雷随机化分组后４８小时的有效性结局

全因死亡率、MI、缺血性血管再通、支架内血栓形成

与主体分析相比，亚组分析显示有效性结局具有显著性差异。“多重亚组分析具有一致性，结果加强并支持总体分析结论，”Harrington说。“人们所期待的大型试验中的一致性结果，在这里出现了。”坎格雷洛对出血风险的有效性依赖于对出血事件的定义，他说。如果试验的主要安全性终点的出血定义采用GUSTO标准，那么治疗组间的出血事件并无显著性差异。“但如果采用ACUITY标准这样更加灵敏的定义时，你会发现，坎格雷洛组的出血事件比氯吡格雷组多，”Harrington博士说。

 
出血并发症的不同标准，坎格雷洛VS氯吡格雷

主要安全性终点

随刊述评在论述坎格雷洛与ＰＣＩ同时使用的相关性的时候，口吻比之前的简报更保守。Drs Richard A Lange 和L David Hillis（德克萨斯州立大学健康科学中心）这样问道，“坎格雷洛应该如何与现有药物联用进行双重抗血小板治疗呢？不幸的是，Bhatt博士等人的研究并未给出确切答案。”

其中的原因有：“坎格雷洛在ＰＣＩ之前或期间均可以完全发挥其抗血小板作用。然而服用氯吡格雷的效果并非如此，” 37%的上述患者是在ＰＣＩ期间或之后接受这种药物的。同时，许多患者接受氯吡格雷的剂量为300 mg，“而足以达到抑制血小板和预防围手术期缺血性事件的剂量为600 mg，上述剂量明显不足。”

接受PCI手术的一些患者可能从静脉注射ADP受体阻滞剂药物获益，这些药物如坎格雷洛。Lange and Hillis写道，“常规使用这一疗法用于所有PCI患者的治疗效果如何尚未得到评价。”

CHAMPION-PHOENIX研究得到医药公司的赞助。

与PCI相关的拓展阅读：

• 坎格雷洛在预防冠脉PCI术中缺血事件的作用
• Nat Rev Cardiol述评：PCI术患者长期抗凝单用氯吡格雷优于与阿司匹林联用
• AHJ：主动脉内球囊反搏增加PCI患者住院死亡率
• Eur Heart J:PCI围术期心梗常见并可影响预后
• AM HEART J：经桡动脉PCI未增神经系统并发症风险
• JAMA：荟萃分析对PCI前氯吡格雷预处理提出质疑
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CHAMPION PHOENIX: Cangrelor outperforms clopidogrel during PCI
SAN FRANCISCO — Cangrelor, a potent intravenous adenosine diphosphate-receptor antagonist, significantly reduced the rate of ischemic events, including stent thrombosis, during PCI without increasing severe bleeding when compared with clopidogrel, according to a late-breaking trial presented here.
“Intravenous cangrelor may be an attractive option across the full spectrum of PCI, including stable angina, non-STEMI and STEMI,” Deepak L. Bhatt, MD, MPH, trial investigator with the VA Boston Healthcare System, said during a presentation.
Two earlier large phase 3 trials, CHAMPION PCI and CHAMPION  PLATFORM, tested cangrelor in PCI, but neither trial met the primary endpoint, according to Bhatt, who is Chief Medical Editor for Cardiology Today’s Intervention.
The double blind, placebo-controlled CHAMPION PHOENIX trial included 11,145 patients who were undergoing either urgent or elective PCI and receiving guideline-recommended therapy. Bhatt and fellow trial researchers randomly assigned patients to bolus and infusion of cangrelor (The Medicines Company), which acts rapidly and has quickly reversible effects, or a loading of 600 mg or 300 mg of clopidogrel (Plavix, Sanofi-Aventis). They defined the primary efficacy endpoint as a composite of death, MI, ischemia-driven revascularization or stent thrombosis 48 hours after randomization. 
Compared with clopidogrel, the primary efficacy endpoint was significantly lower in the cangrelor group (4.7% vs. 5.9%; adjusted OR=0.78; P=.005), while the rate of severe bleeding, the study’s primary safety endpoint, was similar (cangrelor, 0.16% vs. clopidogrel, 0.11%; OR=1.5; P=.44). Further analysis revealed that the number needed to treat with cangrelor to prevent one primary endpoint event was 84 (95% CI, 49-285).
Researchers also reported a lower rate of stent thrombosis in the cangrelor group (0.8% vs. 1.4%; OR=0.62; P=.01).
At 30 day follow-up, the benefit in the composite efficacy endpoint in the cangrelor arm was sustained (6% vs. 7%; OR=0.85; P=.01).
Trial limitations of note, Bhatt said, include the potential for the observed benefits of cangrelor to be attenuated with a longer duration of pretreatment and the use of ticagrelor or prasugrel, and a loading dose of 600 mg has become more common than 300 mg, although the results are still significant in the three-quarters of patients who received 600 mg as the loading dose.
Results of the CHAMPION PHOENIX trial were published simultaneously in The New England Journal of Medicine. – by Brian Ellis