问诊分析：我的翻车现场|两肺多发磨玻璃结节均考虑肿瘤范畴！漏了风险最大的结节！这样的错你也会犯否？

前言：肺结节大多都在肺外周部分的多，位于肺门部的比较少见些，特别是当多发结节分布于两肺野，在数到底有多少枚时，反而容易将肺门部也存在的病灶漏了！这其实以前也有过，这次我又犯了同样的错，真觉得汗颜！但仍想将其分享给大家，既是提醒同道们注意，也提醒结友们注意。疾病的诊断与治疗需要双方共同的努力，提供力所能及需要的详细信息，少点想“考考”医生的动机会更好些。

病史信息：

基本信息： 

女性， 44岁。

主诉：

体检发现多发肺部结节四月。

现病史：

患者于2023年8月体检发现有多发肺部结节（15毫米以下）。2023年9月到11月中药调理，2023年11月复查。目前没有用药治疗。

希望获得的帮助：

2023年11月复查，想让叶主任阅片诊断。

初次影像展示与分析：

病灶1：右上叶微小淡磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶2：右上叶磨玻璃结节，轮廓与边界清，有血管穿行，考虑不典型增生或原位癌可能性大。

病灶3：右上叶胸膜下实性结节，良性可能性大些，但不能完全除外原位癌或微浸润性腺癌，需再观察随访后对比决定。

病灶5：左上叶淡磨，轮廓清，但微小血管进入。

病灶5：结节浅分叶，密度较低，血管进入明显。

病灶4：右上叶淡磨玻璃微小结节伴微血管进入，肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶5：左上磨玻璃结节，有少许偏实性成分，有小血管多支进入，表面不平，轮廓与边界较清，考虑微浸润性腺癌可能性较大。

病灶5：病灶有分叶征，血管贴边并形成血管弯征，灶内有点状实性成分。

病灶5：叶间胸膜有牵拉，密度不均，表面不平有分叶，多角度多方向微小血管进入，灶内密度欠均匀。微浸润性腺癌可能性大，也无法除外浸润性腺癌贴壁为主型。

病灶5：灶内有小空泡征，叶间裂牵拉明显。

病灶5：小血管进入病灶以及胸膜牵拉征。

病灶6：左上叶磨玻璃结节，叶间裂有牵拉，表面不平。轮廓与边界清，原位癌可能性较大。

病灶7：左上叶舌段磨玻璃结节，轮廓与边界清，不典型增生可能性较大。

病灶8：左上叶舌段胸膜下磨玻璃结节，不典型增生或原位癌可能。

病灶9：右下叶淡磨玻璃结节，但有条索偏实性成分，磨玻璃的轮廓欠清。不典型增生或肺泡上皮增生可能性较大。

病灶10：左下叶胸膜下微小结节，轮廓与边界清，密度低，肺泡上皮增生可能性大。

病灶11：左下叶磨玻璃结节，密度较低，轮廓较清，考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。

病灶12：左下叶胸膜下微小磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。

我的初始回复意见：

两肺多发磨玻璃结节，均瘤肺边界清，整体轮廓清楚，部分有微小血管征，部分有小空泡，都考虑是肿瘤范畴的。其中主病灶在左上叶，邻近叶间裂，有多支微小血管进入，有叶间胸膜牵拉，我考虑至少是微浸润性腺癌。其他病灶黄色圈起来的考虑肺泡上皮增生可能性大，桔色圈起来的考虑不典型增生可能性大；绿色圈起来的应该是良性的，密度过高，又在胸膜下且无膨胀性或收缩力；粉色圈起来的考虑原位癌可能性大些。但真正有风险的目前仍只有主病灶，个人倾向近期找时间将主病灶做单孔胸腔镜楔形切除，其他病灶先随访。意见供参考！

翻车现场：

患：叶主任，您好！左下肺叶靠近肺门附近的有威胁吗？估计在什么时期？

我：哪颗？截图来看。

患：我不会弄，以前问诊大夫说左下肺靠近肺门附近有，让切掉左下叶，所以想让您给看看。

影像再发现：

左肺门处有病灶出现，磨玻璃偏实性，蓝色箭头处是肺血管。

肺血管与病灶贴着。结节混合密度，此层面显得略散，但轮廓是清的。

肺血管与病灶没有间隙；边上有少许磨玻璃成分；中间实性成分明显；整体轮廓较清。

病灶边缘有毛刺，血管与病灶间隙不清。

肺血管看不大出来了！与病灶混在一起，难道被影响了？

毛刺明显，密度不均，轮廓较清。

血管与结节不能区分开。

病灶轮廓清，肺血管与之关系密切。

病灶在肺血管以下层面也有。

下叶段支气管是不是有堵塞？

我的补充意见：

真抱歉，前面确实专注小的结节了，这处靠肺门，是主病灶，要切肺叶的，考虑浸润性腺癌腺泡型。建议左下叶切除加上叶楔形切除（可考虑切上叶3处），而且应该尽早手术。

感悟：

当时脸有些红，非常不好意思！但我想好在结友的提醒，没有导致不良的后果。打脸自己，承认错误并不要紧，这只是面子问题。但如何从中汲取教训，避免以后再犯同样的错误是比面子更要紧的事。我想我会发生这样的遗漏，肯定同道们也会有发生过。今天将此例发布出来，就是想如何以后少犯或不犯一样的错。从医生方面来讲，当然不能只被明显的病灶吸引了注意力，也要关注边边角角以及肺门处有无异常；但对于患者来讲，提供病史信息，也要更加详细些，比如影像诊断报告、他处就诊咨询的结果，或者自己知道主病灶的截图等信息，这样后面的医生判断时会更有依据与方向。但网络咨询感觉经常也会有结友手术过后的故意来咨询验证、只提供影像不提供报告等，如果从想“考考”医生的角度，显然并不必要；如果是没想到要提供更详细资料，则希望以此为例下次大家在面诊或网络问诊时能注意。因为我们共同的目标是准确的诊断以及合理科学的治疗。