ESC2018丨VERDICT研究：非ST段抬高ACS患者是否应极早期有创评估？
2018-09-04 国际循环编辑部 国际循环
编者按：非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者应何时进行有创冠状动脉评估及介入治疗？这是急诊医生和心脏病介入专家非常关心的临床问题，但尚无确切结论。ESC 2018年会上，丹麦哥本哈根大学Thomas Engstrom教授报告了VERDICT研究的最新研究结果，使参会者对该类患者的有创评估及介入治疗时机有了更多认识。
编者按：非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者应何时进行有创冠状动脉评估及介入治疗？这是急诊医生和心脏病介入专家非常关心的临床问题，但尚无确切结论。ESC 2018年会上，丹麦哥本哈根大学Thomas Engstrom教授报告了VERDICT研究的最新研究结果，使参会者对该类患者的有创评估及介入治疗时机有了更多认识。
研究背景与目的
对NSTE-ACS，2015年欧洲指南推荐一般应在48~72小时内行侵入性评估并在必要时进行血运重建；若患者存在GRACE评分>140、心肌肌钙蛋白出现与心肌梗死相当的升高或降低、ST段或T波呈现动态改变中的至少一项，应考虑在24小时内实施早期侵入性策略。目前，尚不清楚NSTE-ACS患者极早期（12小时内）侵入性策略是否更好以及对长期结局的影响。
VERDICT研究旨在探讨“与48~72小时内行侵入性评估并在必要时行血运重建相比，在12小时内对NSTE-ACS患者行极早期侵入性评估并在必要时行血运重建是否更好，能否改善患者的长期预后”。
研究方法
该随机多中心临床试验共计入选2010年11月~2016年6月，2147例心电图提示缺血或肌钙蛋白增高的成年NSTE-ACS患者，以1:1的比例将其随机分为极早期侵入性策略干预组（n=1075）和标准侵入性策略干预组（n=1072）。两组患者分别在12小时和48~72小时内行有创冠状动脉造影检查（ICA），并根据检查结果在必要时行血运重建治疗。血运重建治疗首选PCI策略，若患者无法行PCI时选择CABG；对多支血管病变患者鼓励但不强制完全血运重建。研究主要终点为全因死亡、非致死性心肌梗死复发、心力衰竭住院、难治性心肌缺血住院的复合终点。
研究结果概览
结果显示，极早期干预组与标准策略干预组患者从入院到接受血管造影所需时间分别为4.6小时和61.6小时；两组患者的基线人口统计学特征、合并症、GRACE评分及该评分>140者的比例、肌酐蛋白升高或心电图提示新发缺血者比例等均无差异。受试患者ICA评估所示冠状动脉疾病分布情况见下图。对ICA确诊存在明显冠状动脉疾病的患者的分析显示，极早期干预组患者接受药物治疗、PCI及CABG治疗者的比例分别为14%、68%和18%；标准干预组患者中上述患者比例分别为22%、60%和18%。
此外，两组患者接受治疗的病变数及所采用的支架数量及出院用药情况亦无显著差异。另外，与标准干预组相比，极早期干预组患者的平均手术时间更短、所接受的辐射剂量及完全血重建率更低，但其他手术相关指标并无差异。
中位随访4.3年结果显示，与标准干预组相比，极早期干预组患者的主要终点的累计事件发生率并无差异（HR=0.92，95%CI：0.78~1.08；P=0.29）；非致死性心肌梗死风险显著降低（HR=0.73，95%CI：0.50~0.96；P=0.025），心力衰竭风险也有降低趋势（未达显著统计学差异）（HR=0.78，95%CI：0.60~1.01；P=0.06），其他次要终点风险无明显差异。亚组分析显示，仅在GRACE评分>140的NSTE-ACS患者中，与标准干预相比，极早期侵入性干预可改善患者的主要终点（HR=0.81，95%CI：0.67~1.00；P=0.023）。
研究结论与意义探讨
该研究结果提示，对NSTE-ACS患者，极早期侵入性观察和干预策略并不能改善全因死亡、非致死性心肌梗死复发、心力衰竭住院及难治性心肌缺血住院的长期复合终点。但其中GRACE评分>140的患者，与指南推荐的标准干预策略相比，极早期侵入性干预策略却能显著改善预后。
总之，极早期侵入性干预策略对NSTE-ACS患者是安全的，且对某些患者可行。但鉴于NSTE-ACS患者数量众多，且其中30%并无冠状动脉疾病，极早期侵入性干预策略的普遍应用还面临巨大的挑战，可能也并不具有成本效益。不过，对有ACS症状的患者、肌酐蛋白水平增高的患者以及GRACE评分较高的患者，还是有应考虑选择极早期侵入性干预策略，力争在12小时内采用ICA评估并决定是否行血运重建。
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