EBCC-8：乳腺癌外科治疗进展荟萃
2012-04-20 卢秀玲 医师报
作者：山东省肿瘤医院乳腺病中心 王永胜 作为两年一次的乳腺癌前沿性学术盛会，第8 届欧洲乳腺癌会议（EBCC-8）致力于呈现乳腺癌领域最新的进展、热点和理念。本次会议的目标包括：（1）关注临床研究向临床实践的快速转化；（2）鼓励乳腺癌各种治疗手段的整合和优化；（3）聚集患者代表、临床医
作者：山东省肿瘤医院乳腺病中心 王永胜
作为两年一次的乳腺癌前沿性学术盛会，第8 届欧洲乳腺癌会议（EBCC-8）致力于呈现乳腺癌领域最新的进展、热点和理念。本次会议的目标包括：（1）关注临床研究向临床实践的快速转化；（2）鼓励乳腺癌各种治疗手段的整合和优化；（3）聚集患者代表、临床医生、专业健康工作者及基础和转化研究学者，为乳腺癌患者获得均等和优化治疗而继续努力。
与一年一度的美国圣安东尼奥乳腺癌会议（SABCS）和美国临床肿瘤学年会（ASCO）不同，欧洲乳腺癌会议对乳腺癌的筛查、诊断、局部和区域治疗给予了更多的关注，本次会议对乳腺癌的外科治疗，包括乳腺癌患者的保乳手术、乳腺肿瘤整形外科技术、腋窝处理及新辅助治疗后的局部区域治疗，设置了多个临床科学会议专场，进行专家讲座、最新研究结果报告和正反方的精彩辩论，相信将对我国乳腺癌工作者的临床实践和理念更新提供极大的帮助。
历届的欧洲乳腺癌会议给笔者最深的印象是欧洲学者不断创新的理念：新的理念引导新的试验设计，产生新的试验结果改变临床实践。
保乳手术追求长期获益与美观
保乳治疗的影像学检查不推荐常规MRI
通过对乳腺原发肿瘤病变范围、多中心性和对侧乳腺的评估，乳腺癌患者保乳术前影像学检查的目的包括术式设计、避免不必要的再次切缘评价、降低复发和（可能）改善生存。
德国研究者 Heywang-Kobrunner 指出，术前乳房X 线摄影、超声和MRI 检查均存在一定的不足和局限性：任何单一检查均不能检出所有病灶、假阳性率及其导致的过度治疗、需要MRI 引导的微创活检技术。MRI 的敏感性更高，但其居高不下的假阳性率使更多的患者接受了乳房切除术的过度治疗，并未显著改善切缘阴性、降低再次切缘评估、降低复发和改善生存，EUSOMA 共识不推荐MRI 常规用于乳腺癌患者的术前检查。
第三种乳腺癌手术——乳腺癌肿瘤整形保乳术
目前，乳腺手术已经越来越多样化，乳房切除术和传统的保乳手术正迅速被第三种手术——肿瘤整形外科技术所取代，该技术可完全切除范围更广的肿瘤而不影响乳房的美容效果。
西班牙的Rubio 和法国的Clugh 在两个专场的讲座中分别详细介绍了肿瘤整形外科技术在乳腺癌外科治疗的快速应用，以及乳房成形术应用于有争议病例的乳腺癌保乳手术，如大肿瘤、保乳术后乳房不对称风险较大、乳晕区肿瘤及多灶性/ 多中心性肿瘤。法国25 个中心的13212 例患者的调查显示，约10%的患者可通过乳房成形技术在保证乳房美容效果的前提下获得更广泛的切除，有效避免乳房切除手术，扩大了乳腺癌保乳手术的适应证。Clugh 同时指出，乳腺肿瘤整形外科技术的质控非常重要，包括技术熟练的外科团队及患者指征的合理掌握。
乳腺癌保乳治疗不逊根治术
1980~1986 年完成902 例患者入组的EORTC10801 Ⅲ期临床试验，患者随机分入保乳治疗组[466 例，区段切除+ 腋清扫术+ 放疗（全乳照射50 Gy/5周+ 瘤床25 Gy）] 和乳腺癌根治术（436 例）。此次更新的主要终点包括两组患者至远处转移时间和总生存（OS）的差异，以及年轻患者保乳治疗的效果。
中位随访22.1 年的结果显示，乳腺癌保乳治疗与乳腺癌根治术在至远处转移时间和OS率均无显著差异；远处转移的重要风险指标为肿瘤大小和腋淋巴结状况，OS 的重要风险指标为肿瘤大小、腋淋巴结状况和年龄；年龄小于50 岁患者保乳治疗与乳腺癌根治术疗效无差异。
超声引导保乳手术可替代触诊引导
荷兰研究者Krekel 报告了术中超声引导保乳手术与触诊引导保乳手术切缘阴性率和切除组织体积的随机对照研究。该研究共纳入可评价的124 例T1~2 浸润性乳腺癌患者，超声引导组的切缘阳性率为3.3%，显著低于触诊引导组的16.4%（P<0.05），显著降低了再次切除、乳房切除术及瘤床缩野照射。超声引导组切除组织体积和计算的切除比例也均显著低于触诊引导组（40cc vs. 58 cc，1.0 vs. 1.9，P 值均<0.05）。
基于上述结果，研究者建议超声引导保乳手术应替代传统的触诊引导技术，并成为可触及乳腺癌保乳手术的标准模式。
腋窝处理指征愈加明确
乳腺癌患者腋窝手术决策依分层而定
自2000 年以来，前哨淋巴结活检术（SLNB）已成为临床早期乳腺癌腋窝处理的标准模式，但60%~75% 的临床早期乳腺癌患者SLN 阴性，如何避免该部分患者的腋窝手术、改善生活质量且不影响其治疗效果受到关注。法国研究者 Alran 对此进行了综述报告。
通过术前腋窝影像诊断（ 超声、MRI、PET/CT） 及其引导的微创活检、结合预测腋窝转移的数学模型（美国MSKCC、法国居里研究所PlosONE 2011）对临床早期乳腺癌患者进行个体化的腋窝处理：腋窝影像诊断及微创活检阴性、数学模型预测SLN 转移风险<10% 患者不行手术；腋窝影像诊断及微创活检阴性、数学模型预测SLN 转移风险≥ 10% 患者需行SLNB；腋窝影像引导微创活检阳性者直接进行腋淋巴结清扫术（ALND）。目前需要对预测数学模型进行优化并对不施行腋窝手术的风险阈值进一步研究和验证。
前哨淋巴结阳性患者不施行腋窝淋巴结清扫术？
美国纪念Sloan-Kettering癌症中心乳腺外科Cody 对此进行了综述报告，他指出乳腺癌的局部区域控制与生存相关。69 项验证研究（8059 例患者）和5 项随机临床研究（8816 例患者）证实，乳腺癌SLNB 准确、可行；尽管SLNB 存在7%~10%的假阴性率，但其不影响患者OS 和无病生存（DFS），也不增加患者的腋窝复发；无论是微转移还是孤立肿瘤细胞簇，SLN 转移均是患者OS 和DFS的不良预后指标。
Z0011 研究和美国SEER数据库回顾性研究显示，SLN宏转移和微转移患者不施行ALND，腋窝复发率和OS 率并无统计学差异，提示术前腋窝超声检查及其引导的微创活检、SLN 的术中病理诊断、非前哨淋巴结转移预测模型、术后病理诊断SLN 转移患者的二次手术可能并无必要。
新辅助化疗患者腋窝处理治疗理念提出
自上世纪九十年代以来，局部晚期乳腺癌新辅助化疗后的优化治疗方案是根治性手术+局部区域放疗。荷兰研究者vanTienhoven 指出应对其进行重新思考：新辅助化疗后临床腋窝阴性（yN0） 及yN1~3 患者进行ALND、腋窝放疗还是临床观察？
入组658 例患者、随访15年的法国随机研究和入组1079例患者、随访25 年的NSABPB04 随机研究均证实，腋窝放疗与ALND 疗效相同、并发症较低。结合已有的SLN 阳性患者不行ALND 的腋窝复发率、新辅助化疗后腋窝淋巴结降期、新辅助化疗前后SLNB 研究结果，van Tienhoven 提出， 初始cN3 新辅助化疗后降期为yN1 患者应接受ALND+ 腋窝放疗，初始cN1~2 新辅助化疗后仍yN1 患者仅接受ALND（除外yP3），初始cN1~2 新辅助化疗后降期为yN0 患者仅行腋窝放疗（甚至通过SLNB 技术避免腋窝放疗）。当然，上述治疗理念尚需进一步临床研究结果证实。
前哨淋巴结微转移及孤立肿瘤细胞簇患者 腋淋巴结清扫术无治疗获益
80%~90% 的SLN 微转移及孤立肿瘤细胞簇患者腋窝其他淋巴结并无转移，该部分患者避免ALND 是否安全？Tvedskov 报告的回顾性研究评价了该部分患者中ALND 对腋窝复发和OS 的影响。
该研究纳入丹麦乳腺癌协作组数据库的2137 例SLN 微转移及孤立肿瘤细胞簇患者，其中1881 例患者接受ALND、256 例未行ALND。中位随访4.8年，结果显示，SLN 微转移患者ALND 组和未行ALND 组的腋窝复发率分别为1.1%和1.4%、OS 率分别为90% 和81%，孤立肿瘤细胞簇患者ALND 组和未行ALND 组的腋窝复发率分别为1.3% 和2.8%、OS 率分别为91%和83%。校正年龄、肿瘤大小、类型、分级、淋巴管侵润（LVI）、受体状况及一般状况、辅助治疗等指标后，SLN 微转移及孤立肿瘤细胞簇患者ALND 对腋窝复发和OS 均无显著影响。
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