在围术期液体治疗中，如何正确使用胶体这把双刃剑？

『液体治疗』，对于麻醉医生来说不是一项陌生的工作，精确及时的液体治疗是保证患者体内水电解质稳态平衡的关键，甚至是减少围术期并发症的有效措施。

但要真正做到围术期液体治疗个体化、合理化，并实现当今倡导的『目标导向液体治疗（GDFT）』绝非易事。

在液体治疗中，胶体液的应用占据着重要地位，尤其是如今血液制品获取变得艰难。但是胶体的临床应用并没有那么简单和随意，今天就让我们聊一聊『人工胶体』的话题！

晶体液能自由通过血管屏障从而纠正水电解质紊乱，而胶体溶液凭借其分子量较大的溶质，能在血管内较长时间地停留，从而实现高效扩容，多用于患者围术期有效血容量的维持，在麻醉和急诊科都使用得非常普遍。

但胶体溶液有着易引起凝血功能紊乱、肾功能损害、过敏等不良反应的潜在风险。当前经典的胶体溶液主要包括右旋糖酐、明胶、羟乙基淀粉。

右旋糖酐是以蔗糖为原料经处理生成的葡萄糖聚合物，因其具有强抗原性而导致过敏反应发生概率较高，且右旋糖酐高溶胀压可降低肾脏的滤过压力，从而引起急性肾功能衰竭，目前在临床液体复苏中已较少用到。但其可降低血液黏度和抗血小板活性，可用于改善局部微循环血流量。

临床上常用的明胶分为琥珀酰明胶和尿联明胶，其原料均为牛胶原，其扩容效能良好，且对肾功能影响较小，但这种动物源性的物质也使其具有发生严重过敏反应的风险。同时琥珀酰明胶也有着抗血小板的作用，甚至有导致凝血功能障碍的风险。

羟乙基淀粉溶液则是以玉米或土豆中的支链淀粉为原料制成的一种血浆代用品。当前临床上最为常见的羟乙基淀粉 130/0.4溶液分子量较小，降解较快，对凝血系统和肾功能影响均较小，且添加了Mg2+和K+，使Cl-与血浆浓度基本一致，安全性更佳。

羟乙基淀粉溶液输注后能维持循环容量『至少6h』，因此在围术期及创伤急救患者的有效血容量维持方面应用广泛。

胶体液除了广为人知的维持血流动力学功效外，与晶体液相比，其对毛细血管内皮糖萼层也有着得天独厚的保护作用。

『糖萼层』位于毛细血管内皮表面，发挥着调节血管通透性、促进凝血和血栓形成以及内皮细胞和循环血细胞之间的相互作用，还可以通过感应流体剪切应力调控血管张力，在维持血管壁完整性和预防血浆渗漏方面至关重要。

但目前胶体对糖萼层发挥的保护机制原理尚不明确，可能与胶体扩容效引起输液量减少、抑制糖萼降解酶和抑制炎性细胞粘附相关。

由此可见，胶体液虽然有着晶体液所不具备的优势，但也有着一些难以避免的缺陷，在临床工作中该如何正确地“打开”胶体液呢？

当然我们不能孤立的抛开晶体谈胶体，既往研究已经明确，不管是单一的晶体液输注还是胶体液，均可对患者造成一些不良影响。

对于成人围术期液体治疗，提倡以目标导向液体治疗联合缩血管药物，维持术中血压不低于术前基线的80%，老年以及危重患者则建议提高至术前基线的90%。

对于无肾功能异常者，术中有指征时可予以胶体溶液输注。针对成人的术中补液，专家建议可以归纳如下：

1.手术期间生理需要量和累计缺失量主要以晶体液补充，要求晶体液能有效补充各项基本电解质。情况稳定患者应于术前口服电解质溶液补充累计缺失量，肺水肿患者则不应继续晶体治疗。

2.对于麻醉导致的血管扩张及有效血容量减少推荐合理使用胶体补充，有证据表明，在相同的扩容效果下，胶体液的用量仅为晶体液的1/4，且在血管内能发挥更长的维持效果。但对于严重脓毒血症患者的扩容治疗，并不推荐采用胶体液。

3.补充胶体液和晶体液对于手术期间失血同样适用。从上得知胶体液相比晶体液有着更强的扩容效力，故胶体液补充对于失血引起的容量减少是有益的，同时需明确快速大量（＞4L）输注晶体液可能引起组织水肿的发生，对患者造成不良影响。

4.对于耗时长、操作复杂、出血量较多的中大型手术可以晶体液与胶体液3：1的比例进行输注治疗，有助于减少术后并发症。

针对小儿围术期液体治疗方面则建议：

1.首先计算『补液量』。以『4-2-1原则』计算每小时液体需要量，即：10kg及以下每小时4ml/kg，11-20kg部分每小时2ml/kg，20kg以上部分每小时1ml/kg；

同时计算『每日液体需要量』，即：10kg及以下每日需100ml/kg，11-20kg部分每日需50ml/kg，20kg以上部分每日需25ml/kg；

对于『手术创伤』则需记住小型手术失液量通常为2ml/kg每小时，中型手术为4ml/kg每小时，大型手术为6ml/kg每小时；

对于『消化液丢失的液体量』按禁饮时间计算而来（生理需要量×禁饮时间），于手术第1小时内补充半量，剩余部分于随后2小时内补完。

2.确定输液类型。不同于成人，小儿围术期使用无糖等张平衡盐溶液即较为理想，较小婴儿可使用含1%-2%葡萄糖平衡溶液，如术中液体丢失量较大则应增补胶体液如白蛋白类血制品、羟乙基淀粉溶液、明胶等代血浆。

在血制品较为紧张且严把适应症的今日，人工胶体溶液给临床工作带来了巨大的帮助，但这也是建立于合理规范地使用人工胶体的基础上。

因此，把看似简单的液体治疗做得精细，也应当是我们临床工作者对自己提出的更进一步的要求，同时帮助我们把工作做得更好。