病例分享：高龄1B期肺癌含高危亚型与高危因素，术后需要辅助治疗吗？

前言：肺癌术后的辅助治疗，1B期是最为纠结与混乱不一的，因为指南的建议是：对于EGFR突变阳性的ⅠB期NSCLC患者肿瘤完全切除术后，可考虑应用奥希替尼辅助治疗（1A类证据，推荐）；EGFR突变阴性的ⅠB期NSCLC患者，肿瘤完全切除术后常规不推荐辅助化疗，对于其中存在高危因素的患者，推荐进行多学科综合评估，结合评估意见以及患者意愿，可考虑术后辅助化疗（1类证据，推荐）。这个“可考虑”到底几个意思？到底给还是不给？抑或给也行、不给也行？化疗是要多学科讨论决定给不给。假如再加上患者高龄，如何考虑呢？今天分享一个此类病例。

病史信息：

患者检查发现肺结节2月入院，术前进行过穿刺明确是非小细胞肺癌。

影像展示与分析：

病灶出现，实性密度。

实性密度，表面不平，胸膜受牵拉。

胸膜牵拉明显，表面不平，轮廓较清。

分叶征、胸膜凹陷征、细毛刺、灶内小空泡征均有。

胸膜牵拉更明显了。

表面不平分叶，胸膜牵拉凹陷，边缘少许偏磨玻璃密度。

病灶邻近叶间裂，灶内有多发小空泡征。

有血管进入，表面毛刺。

细毛刺征，表面不平，邻近叶裂。

表面不平，实性密度，有膨胀性。

不规则形，分叶明显。

叶间裂也有牵拉，有血管进入。

膨胀感明显。

细毛刺与叶间裂牵拉。

纵隔窗影像。

PET示代谢增高。

PET报告示右上叶占位，葡萄糖代谢增高，考虑恶性病变可能性大。未见确切转移征象。

手术结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明手术团队为其进行了胸腔镜下右上叶切除加淋巴结清扫术。手术顺利，术后恢复佳。

病灶表面观。

病灶剖面观。

病理示：浸润性腺癌，腺泡型70%，乳头型15%，微乳头10%。大小3厘米。淋巴结阴性，但有脉管癌栓与气道播散。

术后5天出院前复查胸片，余肺膨胀非常好，没有明显积液或肺不张情况。

后续治疗考虑：

1、患者术后病理报告上肿瘤最大径3厘米，其实如果按术前CT上测量应该略大于3厘米，虽然病理上说肺膜未受累，但紧贴，所以1B期是可以分的。同时含高危的微乳头型；又合并存在气道播散和脉管侵犯高危因素。总体来说复发转移风险相对是较大的。

2、事实上如果没有转移，则术后辅助治疗并不能带来获益，又这么大年纪，化疗的副作用对机体的影响相对较大，而且术后化疗总体获益只有提高5%的五年生存率，所以利弊权衡后化疗应该不太考虑，当然也要与患者家属商量沟通决定。

3、如果事实上有微转移，则术后辅助治疗能延缓查出复发转移的时间，从心理上或预后上或许有怕裨益。但目前没有非常准确的来判定是否存在微转移的手段，MRD或许是可以考虑的手段之一，虽然它也不太准确。当然如果从长期预后来讲，如果存在微转移，早点发现与迟点发现对最终结果的影响其实应该是有，但也是有限的。若患者及家属权衡后不予以辅助治疗，也不予以MRD检测，个人认为亦是可以的。

4、高龄患者，总体上的考虑要对机体的影响更小、副作用更小的方案。所以此例个人的想法是：可以只随访，也可以基因检测与MRD检测后再视检查结果，若MRD阳性且有EGFR突变，那就辅助靶向治疗。若MRD阴性，则不管EGFR是否突变，化疗都可以不考虑。

个人主要观点如下：

1、没有靶向药的情况下，高危亚型占比较高（比如按下图大于或等于20%，属低分化癌时），建议术后辅助化疗；

2、有靶向药可用的情况下，可参考我自己总结的下图意见：

3、免疫治疗用于ⅠB期非小细胞肺癌术后的维持治疗，那就算了吧！

4、是否术后辅助治疗还可考虑MRD检测，如果阳性，那要考虑存在微转移，是事实上的Ⅳ期，化疗、靶向、免疫啥的如果合适，用应该都可以；如果阴性，则不管亚型或高危因素有无，都先不用也可以。真后续随访中出现转移或复发，再按晚期治疗也可行。因为不管化疗、免疫、靶向治疗等，都还不是能够治愈肺癌的药，也不是能够预防复发转移的药！只是延缓、延缓而已！真正会不会复发转移，取决于肿瘤本身的生物学行为。