JAAOS综述：肱骨近端骨折畸形愈合的处理

美国纽约爱因斯坦医学院骨科的Daphne Pinkas在2014年8月的JAAOS杂志上对肱骨近端骨折畸形愈合的诊治方面的最新观点和概念做了详细介绍，现翻译如下。

肱骨近端骨折仍是最常见的骨科损伤之一，尤其好发于老年人群。移位型肱骨近端骨折通常需要手术治疗，但是由于骨折粉碎、骨质较差，手术治疗往往会比较困难。尽管手术技巧和内固定装置均有所进步，但是（关节置换术后）大小结节骨块畸形愈合或不愈合、（切开复位内固定术后）螺钉切出而再次手术仍是一个难题。

近期的研究证实对于老年、要求较低的移位型骨折患者使用非手术治疗其疗效可以接受。但是，年轻的、活动度高的患者一般不能接受骨折畸形愈合导致的功能下降和疼痛。

畸形愈合并出现症状的大小结节骨块的手术治疗方法包括：截骨手术、肩袖修复大小结节成形术、肩峰下松解、和结节部位松解。外科颈畸形愈合则可以通过截骨手术保留原始盂肱关节。有症状的肱骨近端骨折畸形愈合的手术治疗非常困难，但是如果选择合适的病人也可以取得良好疗效。

肱骨近端骨折占到全部骨折的4%至5%，通常好发于老年人群。绝大多数的肱骨近端骨折无移位或轻微移位，通过非手术治疗可以获得良好效果。功能活跃的急性移位型肱骨近端骨折通过手术治疗也可以取得良好临床疗效，但是，老年和功能要求低的移位型肱骨近端骨折的治疗仍存在争议。

虽然在过去的10年中，肱骨近端骨折的发生率相对没有太大变化，但是手术治疗的比例出现了明显提高。据报道，在1999年至2005年，手术治疗的比例相对增加了25%，再次手术和翻修手术的的数量也随之出现增加。内固定技术的进步，尤其是预塑形锁定钢板的出现，扩到了内固定手术的适应症（如患者年龄、骨折复杂程度）。

虽然锁定钢板这类内固定装置提高了固定的稳定性，但是，和内固定装置相关的并发症以及所需的二次手术也不断被报道。近期研究发现老年患者可以忍受肱骨近端骨折畸形愈合。但是对于有症状的畸形愈合如何进行手术处理仍很困难，手术方式的选择需要考虑多种因素，包括：骨折类型、关节匹配性、软组织情况、和患者情况。

解剖因素

在治疗肱骨近端骨折畸形愈合时，需要全面的了解肱骨近端正常的解剖结构，只有这样手术医生才能更好的确定手术的目的以及实现手术目的的的可行性。肱骨近端的三维解剖结构已经被充分的研究。肱骨头后倾角，即肱骨头颈中心轴线与肱骨髁横轴线形成的向后开放的角度，存在不同，据报道其范围在26°至50°之间。

已被证实肱骨头后倾是影响肩关节活动和稳定的众多因素之一。

大结节偏距，即冈上肌内侧止点与肱骨轴线的距离，对于肩袖功能有重要影响。大结节内侧缘位于肱骨轴线外侧10mm肱骨头中心外侧16mm，和内侧关节面的距离为39mm。大结节的顶点和肱骨头上缘的距离平均为6mm，大结节的内外宽度平均大约为9mm，颈-干角平均为130°至141°。向上移位或外旋移位大结节、向内移位的小结节、颈-干角内外翻以及混合畸形都会造成肱骨近端畸形。上述解剖结构位置的变化都会造成肩关节撞击。

分类

肱骨近端畸形愈合根据解剖学X线上的破坏进行分类。按照Beredjiklian等人提出的肱骨近端畸形愈合的分类标准，I型畸形愈合包括大结节或小结节的错位。II型畸形愈合则为盂肱关节不匹配，III型畸形愈合则为肱骨头关节面对位不良。

如果大小结节骨块从原先的解剖位置上移位超过1cm即刻认为存在错位。大结节向后并/或向上移位，而小结节向内移位。关节内骨折、创伤性关节炎、以及骨折塌陷肱骨头坏死都会造成盂肱关节不匹配。关节对位不良主要指肱骨头和肱骨干在冠状位、矢状位或轴位上的畸形超过45°，会造成肱骨近端错位表现或出现内翻/外翻畸形。

Boileau等人描述介绍了另外一种分类方法，主要按照移位型肱骨近端骨折的后遗症和需要处理的并发症进行分类。第一类畸形包括关节内损伤和压缩型骨折的后遗症。I型畸形愈合的特点是肱骨头坏死或压缩，II型畸形愈合则为慢性脱位或骨折并脱位。第二类的畸形愈合是指关节囊外骨折的后遗症。III型为肱骨外科颈骨折不愈合，IV型是指大小结节的严重畸形愈合。

评估与诊断

详细的询问病史和进行细致的体格检查是进行恰当治疗的关键。最初的评估应该包括了解之前治疗的方法、患者的疼痛程度、由于畸形愈合所导致的功能障碍情况、活动水平、之前的功能，以及对治疗治疗具体目的进行讨论。根据患者功能要求，有些畸形愈合是可以接受的。

如果其损伤为非优势肩关节，一个久坐的患者即使存在影像学上畸形愈合的表现，当肩部活动受限但是没有疼痛的情况下也不会对患者造成严重影响。最好记录下患者的骨质疏松、慢性酒精中毒或类固醇服用史，以及不配合治疗的情况。

体格检查时需确认肩关节的的主动及被动活动范围、疼痛的根源、神经系统疾病、以及潜在的肩袖或肱二头肌长头腱损伤。大结节畸形愈合的患者会由于后上方肩袖力矩缩短而出现力量减弱。而小结节畸形愈合则会导致内旋功能变差。如果考虑存在神经功能障碍，则应进行肌电图的检查。

影像学的检查应包括肩部的三个位置X线片检查：真正的肩关节前后位片、肩关节侧位片、腋位片。通过上述系列X线片可以发现明确绝大多数的畸形愈合情况。在普通X线片上可以发现关节面或大小结节的移位情况，但是却很难很好的界定骨块之间的关系。

和平片相比，通过CT检查可以更好更轻松的了解骨折畸形愈合的细节、关节面的不匹配性以及结节骨块的移位情况。CT三维重建可以帮助医生更好的理解畸形情况（图1）。MRI检查非常重要，可以评估肱骨头坏死以及包肩袖、肱二头肌长头腱、盂唇等软组织结构情况。如果考虑手术治疗，我们建议术前进行MRI和CT三维重建检查。

图1 肱骨近端骨折的三维CT重建片，显示肱骨头关节面完整，但是骨折严重内翻畸形、大结节向内严重移位，LT=小结节 GT=大结节 HS=肱骨干

非手术治疗

对于功能要求低的畸形愈合患者，非手术治疗的效果可以接受。那些对功能要求低的患者、可以忍受疼痛的患者、因合并严重疾病不能耐受手术的患者、不能配合进行康复锻炼以及愿意接受肩关节功能一定程度受限的患者均可使用非手术方法进行治疗。物理治疗（NSAIDS药物止痛、间歇性注射可的松）可以帮助逐渐提高患者的肩部肌力和最大运动范围。

Iyengar等人进行了一项12篇文献的系统综述研究，发现一部分和二部分肱骨近端骨折通过非手术治疗不仅可以取得良好的骨折愈合，总体肩关节Constant评分较好，并且并发症较少。非手术方法治疗三部分和四部分骨折虽然也可以取得预期的影像学愈合，但是和一部分和二部分骨折相比，患者最终的关节活动范围和Constant评分较差，并发症也较多。

Court-Brown等人回顾性研究125例非手术方法治疗的外翻压缩型肱骨近端骨折患者，虽然肩部功能受到影响，但是80.6%的患者临床结果优良，患者自己认为其功能恢复到接近正常的90%。

另外一项非手术方法治疗99例内翻压缩型骨折的研究同样发现79%的患者在骨折后1年时临床疗效优良。Hanson等人回顾性研究非手术方法治疗的各种类型肱骨近端骨折，发现在治疗后1年时，受伤肢体的肩关节功能Constant评分平均只比未损伤的肩关节低8分，原始骨折情况越差，则肩部功能评分差异越大。

同样，Zyto等人发现在术后1年、3年、5年随访时，非手术治疗的三部分骨折和四部分骨折患者临床结果和手术治疗的患者没有显著差异。因此，对于特定的患者和骨折类型，避免手术风险的非手术治疗即使出现畸形愈合其临床疗效有时也是可以接受的，

手术治疗

非手术治疗的肱骨近端骨折如果出现有症状的畸形愈合需要重点关注。据文献报道，非手术方法或手术内固定治疗失败的肱骨近端骨折，即使使用肩关节置换进行治疗其临床结果也不理想。手术治疗的畸形愈合患者的并发症也要高于治疗急性骨折。

而且，该类患者的功能情况要比没有畸形愈合的患者和早期骨折手术治疗的患者要差。但是对于存在持续性功能障碍或疼痛的患者，手术治疗可能可以改善患者的生活质量。患者需要明白手术治疗的目的不是完全恢复功能而只是改善功能。

处理畸形愈合的方法很大程度上是由存在的畸形而决定（图2至图4）。

广义的来讲，手术方案分为两类：保留肱骨头技术或切除肱骨头技术。如果关节面和肱骨头血供未被破坏，则可以使用保留肱骨头技术。截骨、软组织松解和去除骨性突起是保留肱骨头技术的主要手术方式。对于盂肱关节退变或不匹配、肱骨头坏死或进行性肱骨头坏死的患者则需使用肱骨头切除技术。主要包括：人工肱骨头置换术、传统的全肩关节置换术、或反式肩关节置换术。

手术的主要的问题是要确认患者的症状来源于哪里，是骨骼畸形、软组织功能障碍，还是两者都有，如果不能确认和处理导致患者出现症状的所有因素，则会导致临床疗效不良。需要系统的处理软组织功能障碍，进行三角肌下方、肩峰下方、间隙和肩胛下肌的松解。

图2 大结节畸形愈合的治疗流程图

图3 外科颈畸形愈合的治疗流程图

图4 复杂三部分、四部分骨折畸形愈合的治疗流程

关节镜

关节镜技术和仪器的发展使得关节镜在处理肱骨近端畸形愈合中的作用越来越大。

关节镜技术尤其适合用于大小结节畸形愈合和肱骨近端骨折后的软组织后遗症。大结节畸形愈合会导致出现撞击，同时肩袖张力减弱也会影响肩关节的前屈和外旋功能。关节镜可以在肩峰下直视下动态观察评估大结节撞击情况。关节镜检查的发现可能会改变预先设定的手术流程。如果大结节向上移位小于15mm，关节镜就可以有充分的空间来处理撞击。

但是，即使大结节存在很小的残余移位也会影响盂肱关节的生物力学关系，从而阻碍肩关节的功能。如果移位超过15mm，对于较小的骨折块可以使用结节成形术进行处理。结节成形术的操作包括先从大结节上将冈上肌和冈下肌游离，然后切除大结节上的骨性突出，然后再将肩袖重新固定至残余的大结节上。也可以使用肩峰成形术增加肩峰下距离。

Calvo等人描述介绍了通过冈上肌窗口关节镜下进行结节成形术的方法。通过关节腔切除肩袖止点部位的突出骨质，顺冈上肌纤维纵行切开，将肩袖从大结节上牵开，通过肩峰下间隙观察大结节的形状并截骨完成结节成形手术，附着在大结节上畸形愈合的关节面骨块，如果对关节活动造成机械干扰则应在不损伤肩袖的情况下进行修整。

目前使用关节镜进行大结节成形术和肩袖张力修复手术的最大宗病例研究报道只有9例患者。平均随访50个月，所有患者的肩关节活动范围和功能评分均得到明显改善，其中8例患者能够进行受伤之前的活动。其他学者的研究也取得了同样疗效。Ji等人使用缝合桥梁技术在关节镜下截骨内固定治疗大结节畸形愈合，该手术方法对技术的要求很高，最好只限定用于大结节的撕脱性骨折患者。

小结节畸形愈合时通常向内移位，影响肩关节内旋功能。Hinov报道了一例肱骨近端畸形愈合的成功经验，他们切除畸形愈合的小结节并进行关节囊松解，最终患者整个的肩关节活动范围都得到了明显改善。Kowalsky使用关节镜进行喙突下成形手术成功治疗了一例小结节畸形愈合所导致的喙突下撞击患者。

关节镜也可以帮助处理肱骨近端骨折所导致的关节囊挛缩。肩袖间隙和肩胛下肌可能会被手术或非手术治疗肱骨近端骨折时所产生的疤痕所包裹，已有文献报道使用肩峰下肌腱松解手术治疗三部分肱骨近端骨折ORIF术后创伤粘连性关节囊炎的报道。

截骨术

当肱骨关节面匹配良好时，通过截骨手术在外科颈调整肱骨近端位置，将大小结节重新固定在接近正常解剖的位置。手术中需要进行外侧闭合式楔形截骨，然后进行坚强内固定。楔形截骨的大小由术前测量的颈-干角决定。通过调整肱二头肌肌腱沟来纠正旋转畸形。多项研究表明单纯使用肱骨近端截骨可以明显改善减少疼痛改善功能（图5和表1）。

图5 图1患者的前后位内旋（A）外旋（B）X线，使用楔形截骨锁定钢板固定治疗2年后的前后位（C）和腋位（D）X线，显示肱骨头关系和大结节位置良好。E和F患者的临床大体照片，显示肩关节功能获得改善。该患者此次术前肩关节的前屈为60°，外旋-10°

表1 肱骨近端畸形愈合截骨术后的临床结果

GT=大结节 HH=肱骨头 MUA=麻醉下手法松解 ROM=运动活动度 SAD=肩峰下减压

a 获得完整随访的39例患者的平均随访时间

肱骨颈内翻畸形愈合通过外翻截骨内固定手术治疗可以取得良好疗效。在进行手术治疗处理长期存在的内翻畸形愈合之前，需要进行MRI检查以评估肩部肌肉萎缩和脂肪浸润情况，以确认是否影响截骨和是否需要软组织松解。

Russo等人使用双平面或三平面截骨治疗复杂骨折类型的畸形愈合，取得了良好疗效，但是，该研究纳入的患者数量较少，而且随访时间太短，其临床意义受到限制。Beredjiklian等人报道使用结节截骨、软组织松解治疗移位大于15mm的的单纯大结节畸形愈合，疗效优良。

使用空心螺钉和/或锚钉技术修复结节骨块。如果大结节骨块较大影响肩关节前屈和外展，则进行大结节截骨。除了细致的手术操作，详细的术前计划和选择合适的患者对于手术成功也非常关键。

非限制性肩关节置换

使用肩关节置换处理肱骨近端骨折畸形愈合对技术要求很高，即使是对于最有经验的外科医生也很有挑战性。由于原先的损伤或手术治疗，肱骨近端的解剖结构被改变，导致骨骼和软组织的慢性改变。在术前对关节盂进行评估，术中通常并不需要重新显露。手术医生需要做好去除原先内固定物的准备，必需准备好术中透视、高速气动钻头、磨钻和内固定去除器械。模块化的肩关节假体、短柄或无柄肱骨假体会非常好用。

尽管可能出现明显的并发症，但是对于盂肱关节不匹配、肱骨头坏死、继发性关节退变的患者使用人工关节，仍可明显减轻患者症状改善肩关节功能（表2）。导致人工关节置换手术疗效差的因素包括：需要进行大结节截骨、高龄、肩袖功能障碍、不能配合康复锻炼以及既往手术治疗的影响。

表2人工关节置换治疗肱骨近端畸形愈合的临床疗效

ASES=美国肩肘外科医师，GT=大结节，GTO=大结节截骨，HA=人工肱骨头置换术，HSS=特种外科医院评分，LT=小结节，ORIF=切开复位内固定术，RSA=反式肩关节置换术，SST=简明肩关节功能测试，TSA=全肩关节置换术，VAS=疼痛视觉评分

a：整个临床研究中的报道

b：无法了解更多的细节

c：原始骨折是通过保守方法治疗

d：原始骨折是通过切开复位内固定方法治疗

在很多肱骨近端畸形愈合病例中，大结节骨块向后或向上移位。Boileau使用非限制性肩关节置换治疗1型关节内骨折后遗症取得了“预料之中的优良”临床结果，而且术中不需要进行结节截骨。而4型骨折后遗症患者即使进行大结节截骨，非限制性肩关节置换的疗效也较差。大多数的学者报道使用非限制肩关节置换联合结节截骨治疗畸形愈合疗效较差。

为了避免结节截骨，则需要将肱骨假体柄放置在非正常解剖结构的位置，以适应移位的大小结节（图6 ）。偏心性插入肱骨髓内铰刀使之紧贴肱骨皮质，而其最终位置将由畸形情况决定。然后对畸形的肱骨头进行标准的切除截骨。目前有用于肱骨近端畸形愈合的短柄假体，而长柄假体则需要进行修整。必需根据解剖和稳定性的要求，根据患者个体情况调整假体柄高度和位置。

图6 术前正位（A）和腋位（B）X线显示74岁男性肱骨头劈裂性骨折畸形愈合（Boulieau 第一类畸形），C使用人工肱骨头置换术后的正位X线，显示短柄肱骨干假体被有意放置于内翻的位置以适应向内移位的大结节。

当必需进行结节截骨时，细致的结节成形操作和使用局部植骨对于结节截骨的愈合非常关键。当然，也可以选用反式肩关节置换假体。骨折后肱骨头关节面的再塑形可能会影响局灶性肱骨头坏死的发生，但是目前尚无这一方面情况的大型研究。

在处理骨质畸形的同时，也要同样注意软组织的异常情况，如关节囊挛缩、粘连、肩袖撕裂等。

肩袖的完整性通常需要在术中才能得到证实，因为存在畸形在术前的影像学的检查并不能很好的发现肩袖损伤。Beredjiklian等人回顾性研究39例手术治疗的肱骨近端畸形愈合患者，接近80%的患者同时存在软组织异常和骨骼畸形。如果软组织异常和骨骼畸形没有同时得到手术处理，那么和对侧肩关节相比，前屈功能很难改善。

Mansat等人发现肩袖的完整性会影响肩关节治疗肱骨近端骨折后遗症时的疗效。如果肩袖完整，77%的患者可以取得优良的疗效，而那些存在肩袖撕裂患者的优良率只有14%。其他学者也报道了类似发现。正常的肩袖可以在肩峰上方和肩胛颈活动来改善肩关节运动。盂肱关节的平衡是关节稳定性的关键。关节囊四周应给予松解，但始终需要注意腋神经的位置。在关节内插入薄的骨刀可以帮助显露后方关节囊。

反式肩关节置换

当患者骨量不足、骨质疏松、或/和肩袖功能不良的情况下使用反式肩关节置换可以取得满意的临床疗效。在短期的一些研究中，反式肩关节置换可以提高关节运动范围、减轻患者疼痛，同时患者的满意率较高。Boileau等人推荐使用反式肩关节置换治疗需要进行大结节截骨的4型畸形愈合。

Martinez等人回顾性研究44例有症状的肱骨近端畸形愈合患者，平均年龄77岁，使用反式肩关节置换进行治疗，患者的肩关节Constant评分和关节活动度均得到改善，患者满意度为86%。

使用反式肩关节假体的适应症主要需要考虑肩袖的完整性以及这些老年患者的功能。但是，出于术后肩关节不稳的顾虑，我们并不推荐常规使用反式肩关节假体。因此，应尽一切努力修复肩胛下肌。

Willis等人建议尽量使用最大的假体来增加软组织张力避免出现骨性撞击。将肱骨柄假体后倾以适应肱骨畸形，一般情况下无需进行结节截骨。在术前，必需告知患者使用反式肩关节假体并不能恢复肩关节的主动外旋功能，尤其是对于那些需要进行大结节截骨的患者。

总结

对于老年、功能要求低的患者，某些类型的肱骨近端畸形愈合是可以接受的。但是有症状的畸形愈合会导致疼痛和功能障碍。手术治疗的方案大致可分为保留肱骨头技术和切除肱骨头技术两大类。保留肱骨头技术比较适合单纯的大小结节畸形愈合和关节面完整的关节外畸形。

关节置换手术使用于盂肱关节不匹配的患者，即使是经验丰富的外科医生，在技术上也有很大难度。应尽量避免进行大结节截骨，在放置假体柄的时候需要根据畸形愈合的大结节进行调整。如果有必要，应对大结节进行细致和安全的修复。反式肩关节置换是那些必需进行结节截骨的老年患者（年龄大于70岁）的一个治疗选择。因骨折畸形愈合而使用关节置换治疗的患者必需了解潜在的围手术期并发症以及进一步手术治疗的可能。