CSMO 2014：胃癌预后相关的生物标志物研究进展

陈锦飞教授

专家简介：南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）肿瘤内科主任、留学德国、博士生导师。江苏省医学领军人才。主持国家自然科学基金、 “973”和“863”子课题等10多项科研课题。并发表SCI收录论文40多篇。现任中国医师协会肿瘤医师分会委员、中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会常务委员等。从事消化道肿瘤的系列研究。

胃癌是死亡率最高的疾病之一，在中国有很高的发病率。近年来，虽然应用各种综合治疗，其疗效有所提高，但胃癌5年生存率仍仅为20%～30%。积极探索相关的生物标志物，早期诊断、合理评估其预后并适时干预，对临床治疗有重要意义。随着分子生物学研究手段的进步，新型预后生物标志物层出不穷，使预后评价有了更加客观的依据。本文就胃癌预后生物标志的最新研究进展综述如下。

一、血清标志物

    1、CA19-9：对363例胃癌接受胃切除术（D2切除）患者进行了术前癌胚抗原(CEA)、糖类抗原(CA)19-9和CA50的预后价值评估。血液样本来自每个患者术前1周内，血清CEA、CA19-9和CA50 截值分别是5ng/mL、37U/mL、20U/mL。使用单变量和多变量分析的方法，研究术前肿瘤标记物水平及预后之间的相关性。在多变量分析中，肿瘤大小、分类、血管或神经入侵是独立预后因素。CA19-9在没有辅助化疗的患者上有独立的预后意义。结果提示，术前血清CEA、CA19-9和CA50都是胃癌患者预后标记物，只有CA19-9可以作为手术后辅助化疗的独立预后因子。

    2、E-cadherin(E-Cad)：其变异表达与去分化、进展、转移和不良预后相关。Tsalikidis C等试图确定一个潜在的胃癌患者的临床病理参数与术前和术后的可溶性E-Cad水平(sE-Cad)的关联。在99例胃癌患者和78名健康志愿者使用ELISA检测血清sE-Cad水平。胃癌患者的sE-Cad水平与健康对照组相比明显提高，ROC曲线下面积(AUC)为0.835，而9.9 mg/ml是对胃癌患者进行分类的最佳分界点。低分化和远处转移是多元线性回归分析高水平sE-Cad的两个重要独立预后因素。而患者术前sE-Cad的水平对选择治疗方法也有益。结果提示，血清sE-Cad水平可能被认为是胃癌患者的诊断和预后标志。sE-Cad对总生存的预后价值需要进一步研究。

    3、S100A6：在许多肿瘤组织中，S100A6高表达与肿瘤生物学行为和患者预后相关。用ELISA对103例胃癌患者和72名健康受试者的血清S100A6 含量进行探查。结果显示，胃癌患者血清S100A6水平明显高于健康对照组。分析得出，血清S100A6水平与淋巴结转移、TNM阶段、嗜神经侵袭和血管侵犯显著相关。在胃癌中，血清S100A6水平可以作为一个潜在的预后的生物标志物，而S100A6的抑制降低了胃癌细胞转移的可能。

二、DNA甲基化

    用基化特异性PCR检测102例石蜡胃癌标本中的五种DNA损伤修复基因的甲基化状态(CHFR、FANCF、MGMT、MLH1和RASSF1A)。使用卡方来评估甲基化状态和临床病理因素的相关性，采用kaplan-meier方法和Cox比例风险模型分析甲基化状态和化学敏感性得关联。结果显示CHFR、MLH1、RASSF1A、MGMT和FANCF甲基化率分别为34.3%、21.6%、12.7%、9.8%和0%，该五种基因的甲基化状态与性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤分化、淋巴结转移、TNM阶段无关。Cox风险模型发现，在多烯紫杉醇治疗的胃癌病人中，CHFR未甲基化患者出现抗多烯紫杉醇，且总生存期与CHFR甲基化组比更长。在奥沙利铂治疗的胃癌患者中，MLH1甲基化患者出现抗奥沙利铂情况，且总体生存期比MLH1未甲基化更长。总之，CHFR在人类胃癌中经常被甲基化，CHFR甲基化可能作为多烯紫杉醇敏感性标记。胃癌患者中，MLH1甲基化与奥沙利铂耐药有关联。

三、蛋白质

    1、14-3-3β和profilin-1：对128例胃癌组织中进行了14-3-3β和profilin-1的测定并进行了预后的多元逻辑回归分析。总共有26个差异表达蛋白质识别，其中20个超表达和6个低表达。发现profilin-1表达与胃癌淋巴结转移呈负相关。过表达14-3-3β和profilin-1是降低胃癌淋巴结转移的独立危险因素，而14-3-3β过表达是胃癌患者的独立预后因素，进一步研究表明，14-3-3β和profilin-1蛋白质可以预测是否有胃癌的淋巴结转移。

    2、膜联蛋白A3：在不同类型的癌症中，膜联蛋白A3已被确认是一种新型生物标志物。然而，很少有人知道其在胃癌的临床意义和生物学作用。为评估膜联蛋白A3的表达与胃癌及其预后相关性，80例患者纳入研究，同时对它与ki-67、Bcl-2和Bax的关联性进行了分析。膜联蛋白A3的表达在胃癌组织中比正常胃组织高，其表达与肿瘤体积和TNM分期显著相关。研究显示，膜联蛋白A3可能是一个潜在的胃癌预后的标志，且其通过调节细胞凋亡和增殖而参与肿瘤发生。

    3、MMPs和TIMPs：在胃癌的进展期，细胞外基质的降解是由基质金属蛋白酶(MMPs)及其组织抑制剂(TIMPs)促成，其表达的变化与胃癌不良预后相关。用qRT-PCR分析MMPs和TIMPs的表达，采用阈值周期(C(T))值将表达分类。研究发现，在胃癌组织中MMP1、MMP2、MMP14、TIMP1和TIMP3高表达，MMP9、MMP25中度表达，而MMP13和MMP24低表达。MMP2、MMP24、 MMP25、MMP-14和TIMP-3在GC中可能成为胃癌患者的预后分子标记。

    4、MCM7蛋白(微型染色体维持蛋白7)：在9种胃癌细胞株中MCM7蛋白均上调。MCM7表达水平在肿瘤组织中较相相应的非肿瘤性胃组织高。MCM7可能在胃肿瘤发生中起致瘤作用，它是一个潜在的预后标志物，且可能成为弥散性GACs药物治疗的新靶点。

    5、MDR相关蛋白：Pengfei Yu等人对119名接受根治性胃切除术的患者进行了回顾性分析。其中po II阴性，MRP阳性和GST-π阳性被认为是三个风险因素，这三个因素可能与化疗抵抗和预后不良有关。患者分为高风险组(≥2风险因素)和低风险组(< 2)风险因素，对这两组的肿瘤复发和患者的生存时间进行了分析。低风险组的平均复发时间明显长于的高风险组，3年和5年高风险组的生存率和低风险组生存率并没有显著差异。在高风险组中，有/没有化疗患者的3年生存率分别为62.1%和52.0%，5年生存率分别为44.8%和40.0%，但差异并无统计学意义。在低风险组中，有/没有化疗患者的3年生存率分别为81.2%和51.5%，5年生存率分别为71.9%和45.5%，差异具有统计学意义。由此提示，结合MDR相关蛋白中ToPo II，MRP和GST-π的含量测定，可能对化疗方案的优化有前瞻性的价值，并且可以进一步预测胃癌患者的预后。

四、细胞因子受体

    1、HER2：其在胃癌组织中高表达为胃癌预后不佳的因素之一，但却对曲妥珠单抗敏感。Ferdinando De Vita等分析了有转移性的76例患者中HER2的情况。13例患者观察到HER2高表达。HER2+组有以下特点：M/F=10/3，平均年龄63岁；Lauren’s分型：75%肠型，25%为弥散型。G1/G2/G3=15.4%/30.8%/53.8%；T3-T4及N+肿瘤有46.1%；肿瘤原发位置：近端38.4%，远端61.6%。46.1%的患者为转移性胃癌，接受一线治疗后，中位无进展生存期为5个月，中位总生存期为9个月。在HER2－组：M/F=40/23，平均年龄64岁，Lauren’s分型：45.5%肠型，54.5%弥散型。G1/G2/G3 = 4.8%/20.6%/74.6%；转移性胃癌：55.5%，T3-T4 ：65.1% ，N+为61.9%。肿瘤原发位置：近端36.1%，远端61.9%。57.1%的晚期胃癌患者接受一线治疗，中位PFS为5.5个月，中位OS为10个月。HER2+及HER2—患者中mPFS和mOS无明显统计学差异。临床经验显示，HER2高表达并不一定表示会有较差的预后，且与组织学及更高水平的诊断好坏无关。进一步比较显示，HER2+与HER2—转移性胃癌患者的mPFS和mOS没有明显差异。

    2、EGFR：表皮生长因子受体（EGFR）作为胃癌预后生物标志物仍存争议。研究纳入2000年1月至 2003年9月接受胃切除术的胃癌患者，收集患者临床特点和生存数据，并进行组织微阵列检测和分析EGFR表达。结果提示，EGFR表达是潜在有利的Ⅲ期胃癌预后的生物标志物，接受氟脲嘧啶辅助化疗者尤其显著。腹膜转移是常见胃癌转移形式。手术期间腹膜灌洗细胞学检测对预测腹膜转移和确定治疗策略有一定的指导意义，但其敏感性和特异性均欠佳。OBP-401（TelomeScan） 是一种可复制、只在GFP活化核糖体蛋白酶肿瘤细胞表达的腺病毒，易于在大量正常细胞中检测肿瘤细胞。研究显示，通过OBP-401检测腹腔冲洗液中癌细胞对预后有重要的预测作用。

五、其他

    1、Sox7：是一种肿瘤抑制基因。使用AGS逆转录-聚合酶链反应、MKN-45和GES-1体外评估Sox7表达及其对Wnt /β-catenin信号的影响。还用免疫组化方法分析石蜡包埋的组织样本，用免疫印迹对胃癌患者的新鲜组织样本进行了分析。结果显示，相比胃癌组织，Sox7表达在远端正常组织样本中显著偏低，而β-catenin的表达水平显著偏高。多元生存分析显示，Sox7和β-catenin对GC患者独立的生存预后因子。研究表明，Sox7在抑制肿瘤发生和发展中起着重要的作用，可能是一个潜在的预测胃癌患者预后的标志。

    2、FHIT：为研究FHIT基因蛋白表达与胃癌患者预后关系。对1361例胃癌患者进行了分析，结果显示，FHIT阴性患者比FHIT阳性患者表现出更短的总生存期(OS)。FHIT阴性表达与胃癌患者不良预后相关。FHIT表达水平可成为胃癌预后判断的独立指标。

    预后生物标志物通过对胃癌各个方面的影响，达到指导临床对患者病情的严密监测和进一步选择治疗方案的目的。本文综述的生物标志物中，对治疗方案选择有影响的有CA19-9、sE-Cad等；与胃癌转移相关的有S100A6、14-3-3β和profilin-1蛋白质等；和胃癌发生发展有关的如MMPs、MCM7蛋白和Sox7。预后生物标志物众多，在临床工作中，我们应该根据患者病情妥善选择，合理而精确地评估预后，从而提高肿瘤病人生存率。