诚实重要！管理野生动物市场！重视基层医生报告！钟南山院士14年前撰文“SARS流行的教训”
2020-02-13 钟南山 曾广翘 英国医学杂志中文版
中国从严重急性呼吸综合征（SARS）中取得的经验在世界范围具有重要意义，一旦禽流感在人间传播，这些经验会帮助我们做到有备无患。中国大陆在2002年11月到2004年5月之间经历了3次SARS暴发。首次暴发酿成SARS大流行，造成巨大财政损失，引起社会恐慌；但强有力的政策和采取的控制措施防止了更多大流行的发生。这些努力说明，目前SARS已得到控制。然而，大暴发的发生暴露了卫生体制中的一些问题，也
中国从严重急性呼吸综合征（SARS）中取得的经验在世界范围具有重要意义，一旦禽流感在人间传播，这些经验会帮助我们做到有备无患。
中国大陆在2002年11月到2004年5月之间经历了3次SARS暴发。首次暴发酿成SARS大流行，造成巨大财政损失，引起社会恐慌；但强有力的政策和采取的控制措施防止了更多大流行的发生。这些努力说明，目前SARS已得到控制。
然而，大暴发的发生暴露了卫生体制中的一些问题，也说明公众对新发传染病认识的不足。面对SARS引发的事件，我们得到的教训会有助于我们今后更好地面对新发流行病，比如人间禽流感。
我们学到了什么？
教训一：需要诚实（honest）
在一个紧急事件中，封锁信息根本起不到任何作用。
SARS首发病例于2002年11月在广东省出现，中央电视台当时没有播发消息。
尽管通过手机和互联网传播的流言已经泛滥，但是直到2003年2月电视台才发布消息。
直到SARS大暴发以后3个月，一组卫生官员才被派出进行调查。
在此之前，不公开消息的理由，是为了保持社会稳定。
不幸的是，缺乏信息导致公众恐慌，盲目买醋、买中药，误信它们有助于防止染上这种"神秘"的疾病。
这些商品的价格暴涨，引发更多反应，反而破坏了社会稳定。
实施SARS流行情况日报制度、社区开展防病教育以后，情况开始改观。
诚实是最为重要的。
公众需要了解真相，隐瞒事实只能导致恐慌，不会保持社会稳定。
做好传染性疾病的防控工作，对于改进公共卫生仍然是至关重要的。
教训2：各执一词的争论，会导致机会丧失
引起SARS的冠状病毒（CoV）是人间新病毒。科学家测出此病毒的基因排序，发现SARS-CoV与以往发现的冠状病毒在特征上不尽相同。
暴发初期，SARS被称为"非典型性肺炎" ，病原体的研究导致广泛的争论，焦点是病症到底是由衣原体还是由病毒引起的。
2003年2月28日，卫生部门宣布衣原体为致病原因：在3份尸检的两个病例肺组织中分离出衣原体，电子显微镜观察到典型衣原体颗粒；同时，在死于"非典型性肺炎"病例身上发现衣原体的抗体。
于是卫生部门宣布， "敏感性高的抗生素，对这种肺炎非常有效" 。一些研究中心于是开始试验以支持这种说法。
此病的传染性极高（有家庭和医院内聚集性），不会是衣原体引起的；而且症状恶化迅速，任何针对衣原体的标准治疗都没有效果。临床医生发现，一直没有抗大环内酯的衣原体株被报告过。因此认为衣原体可能是致死的病原体之一，而并非致病的病原体。
争论持续到4月份，当时美国和香港的科学家已宣布引发SARS的病毒为SARS-CoV。此时才开始重新研究病原体，得出同样结论。
实际上，军事医学科学院的科学家早在2月28日就得到了这种新型冠状病毒的影像，比美国研究人员早1个多月。
但由于当时争论得沸沸扬扬，他们只好保持沉默。
中国因此失去机会，没有做到率先宣布发现了SARS冠状病毒。
如果当时实验室的研究人员能够与流行病学家和临床医生开展合作、科学家们都能共享研究数据并向公众公布，结果决不会是这样的。
教训三：过早下结论
SARS的第一次和第二次暴发明确表明，人间发现的SARS冠状病毒与小型体野生动物有关，特别是果子狸。
美国病毒学会的前会长Kathryn Holmes教授在2005年2月举行的美国科学进步学会的年会上称："自从2003年6月以来，自然界再没有发现SARS流行株……人间流行株目前在动物身上没有发现" ，因此"SARS在野生界已不复存在，这个威胁已基本消失了" 。
基于下列几个因素，我们认为称实验室外已不存在SARS冠状病毒的说法还为时过早：
从人体上测出的SARS冠状病毒的基因排序与果子狸的几乎完全一样；SARS冠状病毒在果子狸和人类身上有跨宿主进化(特别是spike蛋白)；
对广州2004年野生动物市场中果子狸的血清检测发现，SARS冠状病毒呈阳性的比率极高，而同期在其他城市和省份的野生动物市场中没有发现这种情况；
果子狸可以通过试验感染上SARS冠状病毒；
发现中华菊头蝠身上携带与SARS同属一亚组的冠状病毒。蝙蝠是SARS类冠状病毒的自然宿主。
据信，食用野生动物可以"壮阳"，广东人在天气寒冷时期把野生动物当成补品，大量食用，广州的野生动物市场生意在冬季特别兴旺。
许多市场管理不良、卫生条件差，很可能发生交叉感染、跨物种传染、基因合并、冠状病毒混合等情况。
近距离接触被感染动物的商贩可能会被感染，正如餐馆厨房的动物加工者一样，都会使SARS冠状病毒从动物身上传播到人类，然后导致人间传播，特别是通过飞沫传播的途径。
下SARS威胁已经结束的结论，看来是为时过早。
如果不对野生动物市场进行控制、管理，SARS冠状病毒很可能会变异为流行株。
图1 控制、管理野生动物市场对防止SARS暴发至关重要
教训四：一些研究单位无视规章制度
在SARS第二次暴发期间（2004年3月），在北京一个病毒研究所工作的年轻研究生于3月25日出现肺炎症状。
在她回安徽省省会合肥探亲时被诊断为SARS，她感染了7个人，包括她父母、在北京和合肥一起工作的同事。
继她感染23天以后，在同一研究所工作的另一人出现同样症状，随后被诊断为SARS。
这两个病例都是由被污染的同一实验室感染，但没有相互传染(传染期为2~10天)。此后这家研究所被立即关闭。
感染SARS的全部9人和200多名密切接触者被隔离检疫，没有再发现病例。
这两个通过实验室感染的病例反映出研究机构对规章制度的执行不严格：
允许非专业人员介入SARS研究项目，轻视生物安全规定，使用未确定功效的方法灭活病毒，P3实验室中技术操作程序不当（实验室是根据世界卫生组织对3级生物安全规定的要求建立的），不及时对发热病人进行监测，等等。
急需制定严格的科学规定，对已定政策必须执行并监测是否适宜。
下次我们如何做得好些？
SARS没有被根除，而且人类仍然会感染新发传染性疾病，比如禽流感。
在我们必须面临今后的大流行病威胁的今天，让我们感到欣慰的是，随着时间的推移，SARS期间的诸多困惑已经得到解决。制定未来战略，有3个方面必须予以考虑。
首先，实验室工作人员、流行病学医师、预防方面的专业人员、临床医生必须紧密合作来控制新发传染病。
使用灭活全SARS冠状病毒的疫苗已开始临床实验，使用小分子干扰RNA（siRNA）的基因疗法的多学科研究也有相当进展。
缺乏协调的努力只能妨碍科学的进步。
同时，从事对高致病性微生物研究，必须强调、充分重视生物安全。
第二，经常向卫生保健专业人员进行咨询，就可以明确我们已定的政策是适宜的，而不是武断的、不符合实际的。
在2002至2003年SARS暴发早期，广东地方政府和卫生部门召集顶尖科学家和呼吸病专家成立了抗SARS指导委员会。
委员会指导下采取的措施取得佳绩，SARS病例死亡率是世界上最低的，仅3.8%。
2004年初，广东省新发病例4例，政府采取果断措施，对野生动物市场严格控制，包括严禁小型体野生动物的豢养、销售、运输、宰杀、食品加工等，并坚决执行"四早" (早发现、早报告、早隔离、早治疗)以防止人传人感染。
这些防控战略看来对防止第二次暴发后病毒进化造成大流行起到作用。这些无疑对防控人禽流感同样有效，特别是对管理与活禽或鸟类有接触史的发热病人而言。
第三，对传染性疾病的早期预警，一个覆盖面大的国际性监测系统是很关键的。
中国已建立了全国性对新发传染病的监测体系。该体系的185家医院和由39个实验室构成的网络发现人禽流感16例。
病例的大多数是由地方医院的医生发现的。
禽流感防控定向教育和在岗培训产生良好效果，转诊、隔离等都没有延误。
如果基层医生能够有警觉性，并成为监测体系中的一部分，那么，暴发流行一旦发生，在初始就可以得到控制。
SARS给我们的教训使我们对应对灾难性人类健康危机有了新的认识。
毫无疑问，这些教训决不仅限于中国，在全球具有普遍意义。
亡羊补牢，知错就改。SARS冠状病毒引起的四处传播决不能发生在H5N1型病毒所致的禽流感上。
持续的努力才可以保证我们防范到位、有备无患。
广州呼吸病研究所 刘智 译（部分翻译有改动）
原文：What we have learnt from SARS epidemics in China. BMJ 2006；333：389-391.
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