【病例报告】经枕动脉肌支逆行开通闭塞椎动脉行基底动脉取栓一例

摘要: 后循环大血管闭塞导致的急性缺血性卒中致残率和死亡风险高,血管内治疗可使中重度神经功能缺损患者显著受益｡该文报道1例经枕动脉肌支逆行开通闭塞椎动脉行基底动脉取栓患者,以为常规入路难以完成血管再通患者的治疗提供新的思路｡该患者为57岁男性,主要症状为意识不清3 h,病史结合影像学提示后循环大血管闭塞,急诊行机械取栓时优势椎动脉难以开通,遂经侧支循环途径逆行开通闭塞椎动脉行基底动脉取栓,术后即刻造影显示基底动脉完全再通｡

急性期后循环大血管闭塞行机械取栓的临床疗效优于最佳内科药物治疗已得到临床试验的验证,根据患者血管条件及影像学表现选择最佳的血管内治疗通路是手术成功的前提｡急性基底动脉闭塞行机械取栓的常规通路为经椎动脉置入导引导管行基底动脉取栓治疗,但对于椎-基底动脉串联病变､椎动脉闭塞等无法通过椎动脉建立取栓通路的患者,经侧支循环路径行取栓治疗是可行的办法｡目前经甲状颈干及肋颈干路径行基底动脉取栓是椎动脉闭塞时行基底动脉取栓的常规侧支循环通路,但经颈外动脉枕动脉肌支逆行开通椎动脉行基底动脉机械取栓,国内外目前尚未见相关文献报道｡现报道1例后循环椎-基底动脉串联病变经枕动脉肌支逆行开通闭塞椎动脉行基底动脉取栓的病例如下｡

患者

男,57岁,2021 年5 月9 日因“头晕伴左侧肢体无力､麻木4 h”入住安徽省宿州市立医院神经内科二病区｡入院当天查头部MRI + MR血管成像,示右侧丘脑急性期梗死灶;右侧椎动脉V4段闭塞(图1a),右侧大脑后动脉分支狭窄､稀疏､减少,左侧大脑后动脉P2 段局部狭窄｡给予口服双抗联合他汀类药物治疗及扩张血管改善循环等对症治疗｡2021 年5 月19 日08:50 患者因“突发意识不清3 h”急查头部CT血管成像+ CT灌注成像,提示基底动脉闭塞,脑干及左侧枕叶低灌注,脑血容量､脑血流量不匹配,存在缺血半暗带,遂转入神经介入科｡既往有高血压病史10年,2 型糖尿病史10 年,有心肌梗死及冠状动脉支架置入病史4年,1年前有短暂性脑缺血发作病史,余无特殊｡入神经介入科后神经系统体格检查:意识浅昏迷,对答检查不合作,伸舌示齿不合作,左侧瞳孔直径3. 0 mm,右侧瞳孔直径2. 5 mm,双侧瞳孔对光反射灵敏,双眼右侧凝视,无眼球震颤,右侧鼻唇沟浅,左侧上肢肌力Ⅲ级,左侧下肢肌力Ⅱ级,右侧上下肢肌力均为Ⅳ级,感觉轻度丧失,四肢肌张力减低,双侧病理征阳性,脑膜刺激征阴性｡后循环Alberta卒中项目早期CT评分8分;美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分26分;格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分6分,考虑诊断脑梗死｡

患者于2021年5月19日09 ∶ 50—14 ∶ 00进行全脑血管造影术+机械取栓术｡全身麻醉后穿刺右侧股动脉,置入8 F动脉鞘,行脑血管造影,示右侧椎动脉全程纤细,右侧椎动脉V4段闭塞(图1b,1c),左侧椎动脉V1段闭塞(图1d),左侧颈外动脉通过枕动脉肌支向左侧椎动脉V3､V4 段代偿(图1e),基底动脉闭塞｡微导丝､微导管反复尝试均无法经左侧锁骨下动脉进入左侧椎动脉,遂在泥鳅导丝指引下将导引导管置于左侧颈外动脉开口处,路图下将Synchro 2 微导丝(Stryker,美国)､Trevo pro18微导管(Stryker,美国)通过经颈外动脉的枕动脉肌支超选入椎动脉V3段逆行至左侧椎动脉开口处冒烟,发现左侧椎动脉开口处为慢性闭塞,将微导丝､微导管逆向穿过椎动脉开口处闭塞段至左侧锁骨下动脉(图1f),确认微导丝､微导管位于闭塞血管真腔后撤出微导丝,微导管于左侧椎动脉闭塞段以远冒烟建立路图｡穿刺左侧股动脉后置入8 F动脉鞘,泥鳅导丝指引下将导引导管置于左侧锁骨下近椎动脉狭窄处,路图下将Synchro 2 微导丝置于左侧椎动脉V2段远端,沿微导丝将4. 5 mm × 15. 0 mm球囊(SacSpeed,中国)置于狭窄处,冒烟证实定位准确后给予12个标准大气压进行球囊扩张,扩张后即刻造影,示左侧椎动脉起始处狭窄率约50%,基底动脉闭塞(图1g),遂行基底动脉取栓术｡路图下0. 014英寸(1英寸= 2. 540 cm)微导丝联合Trevo pro18 微导管将ACE60(Penumbra,美国)抽吸导管置于基底动脉闭塞处近端,将冲洗盐水关闭,抽吸泵持续负压抽吸5 min后将抽吸导管回撤,抽吸导管中可见暗红色新鲜血栓,即刻复查造影可见基底动脉､两侧大脑后动脉显影良好,基底动脉闭塞处血管光滑,前向血流脑梗死溶栓(thrombolysis in cerebral infarction,TICI)分级3级(图1h,1i)｡随后行左侧椎动脉支架置入术,路图下将0. 014英寸微导丝置于左侧椎动脉V2段远端,沿微导丝将5 mm × 15 mm球囊扩张支架(Biotronik,德国)置于狭窄处,冒烟证实定位准确后给予12个标准大气压进行球囊扩张,即刻造影示左侧椎动脉起始处狭窄率小于10%(图1j),遂结束手术｡术后予以替罗非班注射液以6 ml / h持续泵入24 h｡术后12 h查头部CT,示脑实质内多发缺血､梗死灶(图1k),后予以口服阿司匹林100 mg联合氯吡格雷75 mg,6 h /次,共使用3次,随后改为口服阿司匹林100 mg / d联合氯吡格雷75 mg / d,持续术后3个月;未行抗凝治疗｡术后24 h NIHSS评分23 分;术后7 d NIHSS评分19 分;术后第9 天复查头部CT,示脑实质内多发缺血､梗死灶(图1l);术后第12 天,患者出院,NIHSS评分12分;术后3个月电话随访,患者改良Rankin量表(mRS)评分3分｡

讨论

急性后循环大血管闭塞占卒中的1 / 5,在发病后的24 h内行血管内治疗与更好的神经功能结局和病死率降低相关｡后循环基底动脉闭塞的急性缺血性卒中预后通常较差,未行血管再通治疗的患者病死率可高达90%,存活患者也多合并严重神经功能障碍,生活质量不良｡通过多模态CT或MRI等检查评估侧支循环状态､识别梗死核心区域及缺血半暗带可以筛选出能够经机械取栓获益的患者｡本例患者为椎-基底动脉闭塞导致的串联病变,急诊行机械取栓时优势椎动脉难以开通,遂经侧支循环途径逆行开通闭塞椎动脉行基底动脉取栓,术后即刻造影显示基底动脉完全再通,提示在急性大动脉闭塞急需开通情况下,经良好侧支循环逆行再通是急性基底动脉缺血性卒中的可行方法｡

顺行难以到达闭塞血管的情况在临床上并不少见,但国内目前尚未见脑血管急性闭塞经枕动脉肌支逆行通路行机械取栓的案例报道｡心脏血管闭塞时经良好的侧支循环逆行成功再通闭塞血管的案例启示我们,对于顺行入路难以开通的闭塞血管,经侧支循环也可能实现血管再通｡国外有研究报道,对于基底动脉和大脑中动脉闭塞的缺血性卒中患者,经逆行通路血运重建可实现血管成功再通,给予本例术者以启示｡既往关于血管内治疗的荟萃分析表明,相比于较差的侧支循环(美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会分级0 ~ 1级),良好的侧支循环(美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会分级≥ 2 级)可显著提高急性缺血性卒中血管内治疗后的再灌注成功(TICI≥ 2b级)率(RR = 1. 28,95% CI:1. 17 ~ 1. 40;P < 0. 01)和血管再通(动脉闭塞病变量表3级)率(RR = 1. 23,95% CI:1.06 ~ 1. 42;P = 0. 006)｡对于顺行入路难以到达病变血管的患者,尤其是椎动脉起自锁骨下动脉起始部且两血管呈锐角的患者,血管再通难度增加,手术具有一定挑战性｡

本例患者起病急,发病即出现意识不清,经充分基底动脉再通后,血流完全再通(TICI分级3级),闭塞处血管光滑,考虑基底动脉闭塞病变由栓塞引起｡此外,本例患者有高血压病､糖尿病､心脏病和脑血管病史,综合考虑该患者本次发病病因为左侧椎动脉开口处慢性闭塞,继发远端血栓脱落导致基底动脉栓塞｡患者右侧椎动脉纤细且V4 段闭塞,故开通闭塞的左侧优势椎动脉是基底动脉取栓的前提和唯一路径｡患者左侧椎动脉闭塞无残端,微导丝､微导管反复尝试均无法顺行通过闭塞段,无法建立基底动脉取栓通路,由于患者左侧颈外动脉通过枕动脉肌支逆行向左侧椎动脉V3段代偿供血,为缩短发病至血管再通时间以最大程度地挽救缺血半暗带,遂尝试经左侧颈外动脉枕动脉逆行开通左侧闭塞椎动脉｡

该病例成功实现血管再通的关键在于术者通过侧支循环途径逆行指引发现左侧椎动脉开口,侧支循环的有效建立为逆行路径下取栓提供了有利条件｡此外,在尝试顺行入路微导丝不能通过闭塞的血管时,及时选取其他途径建立通路,缩短了发病至血管再通时间,有利于最大程度地挽救缺血半暗带,降低该类患者的病死率及致残率｡

本例患者为椎动脉起始处慢性闭塞合并基底动脉急性栓塞的串联病变｡一项研究纳入187 例椎-基底动脉串联闭塞的患者进行荟萃分析,结果显示,优势侧椎动脉起始部病变更易导致基底动脉远端栓塞,急性基底动脉闭塞性串联病变是血管内治疗后即刻血管成功再通(TICI分级≥ 2b级)率较低(OR = 0. 050,95% CI:0. 010 ~ 0. 530;P = 0. 012)和术后90 d病死率较高(OR = 17. 320,95% CI:2. 700 ~ 111. 040;P = 0. 003)的危险因素｡本病例左侧优势椎动脉近端开口处为慢性闭塞,右侧椎动脉全程纤细导致顺行入路面临重大困难,我们经颈外动脉-枕动脉肌支-椎动脉颅内段入路,微导丝经颈外动脉的枕动脉肌支超选入椎动脉远端,后转向椎动脉近心端寻找椎动脉闭塞部位,血管成功再通后经左侧股动脉常规路径下行基底动脉取栓术,术后即刻造影示椎-基底动脉前向血流TICI分级3级｡尽管存在潜在的技术困难,机械取栓仍是椎-基底动脉串联病变患者的治疗手段之一｡虽然本例患者术后即刻造影显示血管完全再通,但术后头部CT仍然有多发梗死灶,考虑原因为该患者为大血管闭塞,发病急骤,侧支循环建立不充分,对缺血的耐受性差,因此导致严重的脑血流灌注不足和更大的脑梗死面积｡

综上所述,经枕动脉肌支逆行路径对枕动脉代偿至椎动脉良好的椎-基底动脉闭塞患者行脑血管介入治疗可行,为顺行通路下不能到达指定血管闭塞部位的患者提供了新的治疗思路｡对于需进行急诊取栓的卒中患者,术前评估侧支循环的建立情况对术中手术方式选择､术后管理都有重要作用,但是经颈外动脉枕动脉肌支逆行取栓的安全性､有效性有待大样本的数据来验证｡