李静然：高级别宫颈上皮内病变术后应重监测防复发

李静然：高级别宫颈上皮内病变术后应重监测防复发 ——访中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会秘书长李静然医师

 李静然

过去20年，HPV感染改变了疾病分布特征，相关疾病负担增加，HPV相关恶性肿瘤发病率上升了225%。这不仅与HPV感染情况有关，也是由于国家对宫颈癌筛查的重视、筛查技术手段进步、对相关疾病认识增加等。

重视筛查，积极诊疗。在宫颈癌防治攻坚战已经顺利打响前两仗的今日，术后残留和复发，甚至癌变问题，依然困扰着诸多患者和医务人员。如何有效监测术后复发，确保病患能够更好地康复，成为了这场没有硝烟的战争的下一道防线。

“治疗后复发概率有多大、复发相关因素是什么、一旦复发应怎么处理、是否存在过度治疗等，都是临床十分关心的问题，需继续深入研究，进一步达成共识。”中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）秘书长、北京大学人民医院李静然医师在接受《中国科学报》专访时指出。

术后复发率不容小觑

高级别宫颈上皮内病变（HSIL）是由于HPV持续感染所致的宫颈癌前病变。也就是说，阻断SIL，是防治宫颈癌的最后一道防线。数据显示，每年，英国因宫颈上皮内病变的治疗约6万例。

但是目前，由于我国缺乏相关大数据的统计，难以给出完整的数据充分说明手术效率、并发症及对生育的影响。

李静然给出的数据显示，HSIL锥切术后复发率为9.2%~22.7%。在一项4336例HSIL的研究中，宫颈环形电切术（利普刀）治疗后，6.34%呈边缘阳性，病变持续和复发率为11.3%。

研究显示，HSIL治疗后宫颈癌发生率为0.9%~1.6%。一项随访了20年的研究显示，术后发展为癌症的相对危险值为2.8~3.1，高出普通人群1~2倍。治疗后如果HPV持续阳性，同时切缘高级别病变，那么发展为癌症的风险大幅增高。

让人担忧的复发率，究竟与哪些因素有关？

对此，李静然表示，“具体的机制尚未明确”，这可能与HPV感染的多中心、多部位病变理论有关。其次，病变程度越高，复发率越高；不同部位切缘阳性，如宫颈表面或宫颈管，复发率也不同；术后高危型HPV 16、18持续感染；此外，绝经状态也是影响复发的因素，因绝经后宫颈萎缩，病变向宫颈管内移位，特别是利普刀手术时难以切除宫颈病变的上缘，造成病灶残留。

有效监测重视随访

虽然术后复发常见，尤其是切缘阳性患者，但业界对术后监测尚未达成共识，“比方说什么情况采用什么指标随访、术后的随访时间、监测的敏感度、特异度及预测值等”。目前的研究显示，患者术后行TCT和HPV联合检测，可及时监测约90%的病变。

术后，大部分HPV感染会在3~6个月可自然消除，2年内基本消退，但也有少部分患者HPV持续感染。她介绍，术后HPV持续感染可能是由于病灶残留、手术方式、个体免疫失衡、年龄较大造成病毒消除缓慢，或是性生活活跃的年轻女性容易再度感染等。此外，吸烟也会使术后的HPV感染率明显增高。

另一个复发独立危险因素的关键指标是切缘阳性，是指在宫颈锥切手术后，标本切缘可见病变，或切缘与病变距离小于1毫米。

研究显示，切缘阳性患者的复发率要远远高于阴性患者。一项国外研究对390例宫颈锥切术治疗后患者随访19年，数据显示，特别是宫颈管和宫颈表面双阳性患者的复发率（52%）要远高于宫颈管（17%）或宫颈表面（21%）的阳性复发率。

目前普遍采取的术后监测方式是进行TCT、HPV、生物标记物或联合检测等。如果术后6个月切缘、HPV感染、TCT结果均为阴性，可以进行12、24个月的随访，随访结果正常，之后可纳入常规人群随访。

荷兰的一项研究总结了515例治疗案例，其术后6、12和24个月HSIL的比例仅为2%、6%和1%。该研究建议，如果高级别病变治疗后切缘呈阴性，可以进行正常而不是严密的随访。

但在我国，有些病患并不重视术后随访，特别是边远山区患者，术后随访可能只能达到50%~60%，造成了复发监测的难度。

密切随访合理治疗

如果术后重新出现病变，或有持续的HPV感染，医生应该如何权衡利弊，给出合理的处理方案？这是在“中国宫颈癌防治工程学术巡讲活动暨河南省第三届宫颈疾病和生殖道感染学术研讨会——‘派特在行动’公益讲堂·郑州站”的活动现场的许多医务人员存在的疑问。

有些患者术后一两个月就急于复查，一旦查出有异常就立即进行二次手术。特别是出现切缘阳性的患者，有些医生会直接采取二次手术，采取切除性、破坏性治疗或子宫切除方案，可能造成过度治疗。

“当然高级别病变转成癌的机会要比低级别病变高得多，不管是大夫或是患者都害怕。但研究显示，许多患者术后随访中病变可自然消退，就此而言，有些治疗是不是过度了？”李静然认为这是值得业界深思的问题。她举例，一项研究对238例HSIL和切缘阳性进行了3年的随访，其中88.7%的病变自行消失，只有11.3%的病人呈现持续或复发状态。

那么，如果术后患者到门诊咨询，医生应如何给出更好的指导意见？

对此，李静然表示，目前推荐的是在6、12、24个月进行联合检测。如HPV、细胞学异常，需进一步行阴道镜检查和活检。依据活检结果进行下一步处理，并应进行严密的长期随访。

随着患者越来越趋向于年轻化，术后有生育愿望的女性到底何时可以怀孕？对此，李静然指出，具体判断应根据术后病变情况，能否进行严密随访等选择个体化治疗方案。大多数患者可遵循的原则是在术后无残留病变或为低级别病变，术后6个月TCT阴性的女性可以妊娠，但应进行严密随访。“而且妊娠前、妊娠中阴道镜评估非常重要，评估术后边缘的状态、病变程度，必要时再取活检确定。”

如果术后切缘为高级别病变，伴HPV阳性的育龄妇女，可进行HPV分型检测，并根据病人的生育需求、HPV分型及阴道镜评估情况决定是先妊娠，还是进行第二次手术后妊娠。

最后，李静然也指出，在预防术后复发方面，可以选择在“术后接种HPV疫苗，这样可以减少高级别病变的复发率。一项多因素分析显示，利普刀术后未接种疫苗是一个复发的独立危险因素”。（本版由本报记者姜天海撰稿）