伊布替尼用于慢性淋巴细胞白血病（CLL）的治疗，其用药带来一定比例（5-10%）的房颤（AF）现象。抗凝剂的使用能大大减小房颤引发的血栓中风风险，但同时增加了出血几率。2017年12月发表在《Leuk& Lymphoma》中的一篇研究详细总结了抗凝剂的代谢及其与伊布替尼的相互作用，并对抗凝剂使用管理（抗血栓和防出血相互平衡）提供了宝贵建议。

抗凝剂的选择一般取决于患者偏好、合并症共存情况、器官功能和潜在的药物相互作用。由于伊布替尼经肝细胞色素P450 3A4酶(CYP3A4)代谢，具有P-糖蛋白和乳腺癌耐药蛋白的转运通道以及肠道CYP3A4的抑制作用，可见伊布替尼对其他药物代谢的潜在影响较大，因此阐释伊布替尼与抗凝剂的相互作用就显得尤其重要。

抗凝剂的代谢

阿哌沙班: 属直接服用抗凝药（DOAC），其经CYP3A4酶代谢，且几乎无其他酶代谢途径，因此只对CYP2C19酶有一定抑制作用的伊布替尼与该抗凝剂无明显相互作用。

利伐沙班：属DOAC，药物可降低其体内清除速率，但引起的抗凝剂的血液暴露量升高值可忽略不计（肾功能缺陷患者除外），因此出血的风险较小。

达比加群：属DOAC，是一种凝血酶抑制剂。其前药是P-糖蛋白底物，因此需避免摄入高剂量伊布替尼，否则将明显抑制前药的代谢，从而带来活性抗凝剂血液暴露值的降低。

华法林：其主要经CYP2C9酶代谢，与伊布替尼有中度相互作用，在与伊布替尼共用时，应持续服用华法林，并监控INR水平和血小板数。

低分子量肝素（LMWH）：适用于血栓中风高风险患者，目前数据显示其与伊布替尼无相互作用，临床上使用安全，患者出血几率小。

 

表1 房颤治疗中抗凝剂的药物相互作用特征与剂量抗凝剂选择建议

抗凝剂选择建议

对伊布替尼引起的房颤患者，抗凝剂使用选择应参照心脏病指南（CHA2DS2-VASc 值≥2）。对用药之前服用华法林的患者，建议继续服用以维持INR水平的稳定；对药物引起的AF患者，且INR水平难以维持稳定，建议选择DOAC；此外，根据个体化差异，患者可同时服用阿司匹林或氯吡格雷来降低出血风险。

总结

伊布替尼引起的房颤风险不容小觑，抗凝剂的选择因人而异，医生应结合患者年龄、血小板数、肾功能、AF症状，综合考虑，选择事宜的抗凝剂，切勿盲目选择。

 

参考文献：

[1] Chai KL， Rowan G， Seymour JF，et al. Practical recommendations for the choice of anticoagulants in the management of patients with atrial fibrillation on ibrutinib. Leuk Lymphoma. 2017 Dec；58(12)：2811-2814. doi： 10.1080/10428194.2017.1315115. Epub 2017 May 15.

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