2011ESC非ST段抬高性急性冠状动脉综合征预防指南
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation
2011-08-28
2011年8月29日，在2011欧洲心脏病学会（ESC）年会上，Christian Hamm和Jean-PierreBassand教授公布了非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的处理指南[1]。此次更新是继2002年和2007年两次更新后，循证医学最丰富的一次更新，其数据大多来自于大型随机对照临床研究。NSTE-ACS患者接受抗凝治疗的目的是抑制凝血酶生成或降低凝血酶的活性，从而减少血栓相关事件的发生。目前的几大类抗凝药物分别作用于凝血瀑布的不同部位，发挥抗凝作用（图1）。新版指南推荐中涉及的药物包括普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠和比伐卢定。其他抗凝药物在NSTE-ACS治疗领域中的研究尚处于Ⅱ期或Ⅲ期临床试验阶段，因此，指南的推荐中未涉及这些药物（包括阿哌沙班、利伐沙班、奥米沙班和达比加群）。新版指南对抗凝治疗的具体推荐如下：抗凝治疗总体原则所有NSTE-ACS患者均应在抗血小板治疗的基础上加用抗凝药物（Ⅰ级推荐，A类证据）。选择抗凝药物原则抗凝药物的选择应当依据患者的缺血和出血风险，同时依据所选择抗凝药物的疗效-安全性特点（Ⅰ级推荐，C类证据）。指南对药物选择的具体建议如下：①磺达肝癸钠（2.5 mg/d皮下注射）被推荐在抗凝方面具有最佳的疗效-安全性（Ⅰ级推荐，A类证据） 。②当没有磺达肝癸钠时，推荐给予依诺肝素（1 mg/kg，bid）（Ⅰ级推荐，B类证据）。③如果没有磺达肝癸钠或依诺肝素，则推荐给予普通肝素[活化部分凝血活酶时间（aPTT）为50～70 s]或其他特定推荐剂量的LWMH（Ⅰ级推荐，C类证据）。特殊情况下的抗凝治疗①在实施经皮冠脉介入治疗（PCI）时，如果患者初始应用的抗凝药物是磺达肝癸钠，则应当给予单次负荷剂量的普通肝素（85 IU/kg，根据活化凝血时间（ACT）来调整治疗或在联合应用血小板糖蛋白（GP） Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂的情况下给予60 IU/kg普通肝素）（Ⅰ级推荐，B类证据） 。②对于拟行紧急或早期侵入治疗的患者，尤其是出血风险高的患者，比伐卢定联合按需的GP Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂被推荐作为普通肝素联合GP Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂的替代治疗方案（Ⅰ级推荐，B类证据）。抗凝治疗的时间在接受保守治疗的患者，抗凝药物应当用到直至出院（Ⅰ级推荐，A类证据）。除非有抗凝治疗的适应证，侵入性操作后应当停用抗凝治疗（Ⅱa级推荐，C类证据）。其他推荐不推荐交叉应用肝素（普通肝素和LMWH）（Ⅲ级推荐，B类证据）。
