该问卷一共包括8道题目，共12项，由KCCQ-23简化而来，同样具有很高的信度与效率。主要是了解心衰患者目前的活动耐量和生活质量，希望根据患者自己的实际情况如实进行填写，问题不存在对与错，请划出最适合您的答案。请在4-6分钟内完成。
本问卷内容只供医院对患者登记和管理使用。 |
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| 1.心衰以不同方式对不同人造成影响。有些患者可能主要感觉为呼吸困难，而其它患者主要感觉为乏力。请指出在最近 2 周中，心衰（例如呼吸困难或乏力）对您进行下列活动的限制程度。 |
| 1.1 自己穿衣或洗浴 |
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| 1.2 爬一层楼梯，中间没有顿 |
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| 1.3 匆忙行走或慢跑（类似追赶公交车） |
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| 2、在过去的 2 周里，您有多少次早晨起床时足部、踝部或下肢肿胀？ |
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| 3、在过去 2 周平均来说，您有多少次因乏力没有做您想做的事情？ |
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| 4、在过去 2 周，平均来说，您有多少次因呼吸困难没有做您想做的事情？ |
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| 5、在过去的 2 周里，平均来说，您有多少次因出现呼吸困难而被迫坐在椅子上睡觉或睡觉时至少垫 3 个枕头以抬高头部？ |
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| 6、在过去的 2 周里，您的心力衰竭对您享受生活的限制程度如何？ |
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| 7、如果您的心力衰竭使您的余生生活状况与现在一样，您认为怎样？ |
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| 8、您的心力衰竭对您的生活方式有多大程度的影响？请指明最近 2 周心力衰竭对您进行下列活动的限制程度： |
| 8.1 爱好和文娱活动 |
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| 8.2 工作或做家务杂事 |
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| 8.3 探访家人或朋友 |
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| 总得分: |
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| 身体限制得分: |
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| 症状频度得分: |
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| 生活质量得分: |
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| 社交限制得分: |
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| 临床整体得分（CSS）: |
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| 总的整体得分（OSS）: |
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| 总分分级: |
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注：
每个子项的最高得分均为100分。一般认为0-25分为差。25-50分为较差。50-75分为好，75-100分为极好。
2、KCCQ评分也可以用于治疗前后的评价，如果评分提高5分，称为小改变，提高达10分，称为中到大改变，提高超过20分则称为大改变。
3、OSS,FSS,CSS得分计算为各子项得分的和的平均数，并不是原始条目得分的平均数
4、KCCQ-23也十分常用.23条目版共7个维度，而KCCQ-12为4个维度 |
参考文献：
1、
Spertus JA, Jones PG. Development and Validation of a Short Version of the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire.Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015 Sep;8(5):469-76.
2、Spertus JA, Jones PG, Sandhu AT, Arnold SV. Interpreting the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire in Clinical Trials and Clinical Care: JACC State-of-the-Art Review.J Am Coll Cardiol. 2020 Nov 17;76(20):2379-2390. doi: 10.1016/j.jacc.2020.09.542 |
64岁，主动脉瓣置换，22.3.8手术，现在恢复中
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76岁，主动脉瓣置换。22/1/7日手术。术后再没有犯过术前的剧烈心绞痛，但是体质较弱，容易疲劳。不过可自己生活，总体还好，希望能恢复更好。
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感谢
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82岁术后恢复中，现在好多事情都自己做很不错
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术后恢复一切都好
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